Η φαρμακευτική αγωγή επηρεάζει τη θνησιμότητα στη νόσο Crohn

Τα φάρμακα που παίρνει το άτομο προκειμένου να καταπολεμήσει τη νόσο Crohn επηρεάζει τον κίνδυνο θανάτου, σύμφωνα με στοιχεία που δημοσιεύονται στο επιστημονικό έντυπο Gastroenterology.

Ερευνητική ομάδα του Kaiser Permanente της Βόρειας Καλιφόρνια με επικεφαλής την Δρ Λίζα Χέρριντον εξηγεί ότι «παρά την βελτιωμένη θεραπεία, οι πάσχοντες από φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, ειδικά εκείνοι με νόσο Crohn συνεχίζουν να αντιμετωπίζουν αυξημένο κίνδυνο θανάτου. Ο κίνδυνος της νόσου είναι αυξημένος όχι μόνο για τις σχετιζόμενες τη γαστρεντερική πάθηση αιτίες, αλλά για τις αναπνευστικές παθήσεις και λοιμώξεις».

Στην παρούσα μελέτη, οι επιστήμονες μελέτησαν τον κίνδυνο θανάτου στη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου σε μια ομάδα μελών του Kaiser Permanente και επικεντρώθηκαν στη φαρμακευτική αγωγή που χρησιμοποιούσαν για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων. Συνολικά, συμπεριλήφθηκαν 9.032 άτομα που είχαν διαγνωστεί με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου από το 1996 μέχρι και το 2002.

Εξ αυτών, οι 3.241 είχαν νόσο Crohn, οι 5.238 ελκώδη κολίτιδα και οι 553 και τις δύο προαναφερόμενες παθήσεις. Ο κίνδυνος θανάτου ήταν αυξημένος στην πρώτη ομάδα συγκριτικά με τα υγιή μέλη του Kaiser Permanente. Αντίθετα ο κίνδυνος δεν ήταν αυξημένος στην ομάδα της ελκώδους κολίτιδας.

Τα ακριβή αίτια που σχετίζονταν με τη νόσο Crohn ήταν οι λοιμώξεις, τα αναπνευστικά νοσήματα, η πεπτική νόσος και η ηπατική νόσος. Αντιπροσώπευαν το 29% των θανάτων.

Με την ελκώδη κολίτιδα, αν και ο συνολικός κίνδυνος θανάτου δεν ήταν αυξημένος, παρατηρήθηκε τετραπλάσιος κίνδυνος θανάτου από την πεπτική νόσο, που αντιπροσώπευε το 12% όλων των θανάτων.

Συνολικά το 88% των ασθενών με νόσο Crohn ή ελκώδη κολίτιδα χρησιμοποιούσε τουλάχιστον ένα φάρμακο για τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου κατά τη διάρκεια της μελέτης.

Τελικά η χρήση οποιουδήποτε σκευάσματος για τη νόσο Crohn μείωνε τον κίνδυνο θανάτου κατά 10%. Ωστόσο η επίδραση ποικίλε με την ατομική φαρμακευτική αγωγή. Για παράδειγμα, η χρήση αμινοσαλικυλικού, μείωνε τη τον κίνδυνο κατά 30%, ενώ η χρήση σκευασμάτων που τροποποιούν την ανοσοποιητική αντίδραση αύξαναν τον κίνδυνο θανάτου κατά 30%.

πηγή health.in.gr

Το "υγιεινό" περιβάλλον μπορεί να ευθύνεται για φλεγμονώδεις ασθένειες του εντέρου, σύμφωνα με έρευνα.

Τα παιδιά που μεγαλώνουν σε πεντακάθαρα σπίτια μπορεί να αντιμετωπίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο να ασθενήσουν από φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου, σύμφωνα με μια έρευνα που δημοσιεύεται στην Αμερικανική Επιθεώρηση Γαστρεντερολογίας. Οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου ή IBD περιλαμβάνουν μια σειρά από παθήσεις, κυριότερο χαρακτηριστικό των οποίων είναι η χρόνια φλεγμονή που οδηγεί σε συμπτώματα όπως πόνος στην κοιλιακή χώρα και διάρροια.

Πιστεύεται ότι οι παθήσεις αυτές οφείλονται στην υπερλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος που προκαλεί βλάβες στον εντερικό ιστό του ατόμου. Στη νέα μελέτη οι ερευνητές εξέτασαν εάν η αποκαλούμενη "υπόθεση υγιεινής" μπορεί να εμπλέκεται στην εμφάνιση IBD σε παιδιά. Η "υπόθεση υγιεινής" διατυπώθηκε στα τέλη της δεκαετίας του 1980 για να εξηγήσει την αύξηση των αλλεργικών παθήσεων στις ανεπτυγμένες χώρες. Σύμφωνα με αυτή, όταν τα παιδιά εκτίθενται σε πολύ λίγους ιούς, βακτήρια και άλλους μικροοργανισμούς κατά τους πρώτους μήνες της ζωής τους, το ανοσοποιητικό τους σύστημα αναπτύσσεται κατά τρόπο που αυξάνει την πιθανοτητα να αντιδράσει κατά μη φυσιολογικό τρόπο στο μέλλον.

Για παράδειγμα, μελέτες έδειξαν ότι τα παιδιά που πηγαίνουν σε βρεφονηπιακούς σταθμούς -- όπου έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να εκτεθούν σε ιούς και άλλους μικροοργανισμούς -- είναι λιγότερο πιθανό να παρουσιάσουν αλλεργίες σε σχέση με τα παιδιά που στα πρώτα χρόνια της ζωής τους δεν έρχονται σε επαφή με συνομηλίκους τους.

Στην προαναφερόμενη μελέτη ο Δρ. Ίραν Ισραέλι και οι συνάδελφοί του εξέτασαν τη σχέση μεταξύ IBD και του πόσο "υγιεινή" ήταν η ανατροφή ενός παιδιού - για παράδειγμα, πόσα αδέλφια είχε και αν η οικογένεια ζούσε σε αγροτικό ή αστικό περιβάλλον.

Το αγροτικό περιβάλλον γενικά θεωρείται λιγότερο "υγιεινό" από το αστικό. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι από τους σχεδόν 400.000 εφήβους που συμπεριέλαβε ο Ισραέλι στη μελέτη οι 768 (ποσοστό 0,2%) είχαν διαγνωστεί με IBD. Τα παιδιά με ένα μόνο αδελφό ή αδελφή είχαν δύο με τρεις φορές μεγαλύτερες πιθανότητες να πάσχουν από IBD σε σχέση με αυτά που είχαν πέντε ή και περισσότερα αδέλφια. Επίσης, οι έφηβοι που μεγάλωσαν σε αστικό περιβάλλον είχαν 38% μεγαλύτερες πιθανότητες να ασθενήσουν από IBD σε σχέση με τα άλλα παιδιά.

Σύμφωνα με τον Ισραέλι, καθηγητή στο Ιατρικό Κέντρο Χαντάσα-Εβραϊκό Πανεπιστήμιο της Ιερουσαλήμ, ακόμη και αν το "πεντακάθαρο" περιβάλλον της σύγχρονης ζωής συμβάλει στην εμφάνιση IBD σε ορισμένα άτομα, δεν είναι δυνατόν να αλλάξουμε τις συνθήκες και να ζούμε σε λιγότερο "υγιεινό" περιβάλλον ώστε να αποφύγουμε μια πιθανή, μελλοντική πάθηση. Πρόσθεσε ωστόσο ότι μπορεί να μειωθεί η πιθανότητα στα άτομα υψηλού κινδύνου -- όπως αυτά με οικογενειακό ιστορικό -- εκθέτοντάς τα σε ακίνδυνα μικρόβια ώστε να ρυθμιστεί το ανοσοποιητικό τους σύστημα. Οι ερευνητές έχουν ήδη αρχίσει να μελετούν εάν η έκθεση σε ακίνδυνα παράσιτα μπορεί να βοηθήσει όσους πάσχουν από ελκώδη κολίτιδα ή από τη νόσο Crohn.

Πηγή: ΑΠΕ

http://www.express.gr/index2.php?option=ozo_content&perform=view&id=58871&Itemid=138&pop=1&page=0
02/08/08

Εντοπίστηκαν 21 νέα γονίδια σε συσχέτιση με τη νόσο του Crohn

Scientists Define 21 New Genes Associated with Crohn’s Disease

πηγή Nature Genetics on June 29

όλο το άρθρο :

http://www.nih.gov/news/health/jul2008/niddk-21.htm

Εντερικές επιπλοκές ελκώδους κολίτιδος και νόσου του Crohn

Ορέστης Μανούσος, Ομότιμος Καθηγητής Πανεπιστημίου Κρήτης

Οι συχνότερες εντερικές επιπλοκές της ελκώδους κολίτιδος είναι οι ψευδοπολύποδες, το τοξικό μεγάκολο, η αιμορραγία, η διάτρηση του παχέος εντέρου και ο καρκίνος του παχέος εντέρου.

Στη νόσο του Crohn προέχουν η εντερική απόφραξη, οι περιορθικές φλεγμονές, τα συρίγγια, η διάτρηση και η αιμορραγία.

Εντερική διάτρηση:

Η διάτρηση είναι η πλέον επικίνδυνη τοπική επιπλοκή γιατί προκαλεί γενικευμένη περιτονίτιδα. Παρατηρείται κυρίως σε περιπτώσεις με κεραυνοβόλο μορφή της ελκώδους κολίτιδος και μάλιστα στο πρώτο επεισόδιο (Edwards και Truelove 1963).

Η σχετική σπανιότης της διατρήσεως στις υποτροπές της νόσου αποδίδεται στην ανάπτυξη ινώδους ιστού στο τοίχωμα του εντέρου και συμφύσεων που σχηματίζονται στη διαδρομή των επουλώσεων που ακολούθησαν τα προηγούμενα επεισόδια της νόσου. Οι διατρήσεις της ελκώδους κολίτιδος παρατηρούνται συνήθως στο αριστερό τμήμα του παχέος εντέρου. Πολλές φορές, αλλά όχι πάντοτε, προηγείται οξεία διάταση του παχέος εντέρου (τοξικό μεγάκολο).

Δεν υπάρχει ένδειξη ότι η θεραπεία με κορτικοειδή προδιαθέτει στην ανάπτυξη διατρήσεως. Όμως τα κορτικοειδή ελαττώνουν την ένταση των συμπτωμάτων και έτσι αφ' ενός η διάτρηση δεν προκαλεί τη γνωστή εντυπωσιακή κλινική εικόνα και αφ' ετέρου τα κλασικά συμπτώματα του οξύτατου αιφνίδιου κοιλιακού πόνου, του πυρετού και της συσπάσεως του κοιλιακού τοιχώματος μπορεί να απουσιάζουν τελείως. Συνήθως η διάτρηση εκδηλώνεται με απότομη επιδείνωση της γενικής καταστάσεως του ασθενούς και μεγάλη επίταση της ταχυκαρδίας. Για τη διάγνωση της διατρήσεως απαιτείται η εκτέλεση πολλών απλών ακτινογραφιών κοιλίας σε διάφορες θέσεις που θα δείξουν την παρουσία αέρος κάτω από το διάφραγμα.

Η κλινική εξέταση όταν γίνεται καθημερινώς και με προσοχή είναι συχνά διαφωτιστική. Εκτός από το βαθμό αφυδατώσεως, τις ενδείξεις ηλεκτρολυτικών διαταραχών και την κατάσταση του κυκλοφορικού συστήματος, η παρακολούθηση των αντιδράσεων του ασθενούς ύστερα από ελαφρά πλήξη του κοιλιακού τοιχώματος ή ακόμη και "τράνταγμα" του κρεβατιού δείχνουν ότι ο άρρωστος εξελίσσεται σε "χειρουργική" περίπτωση.

Τοξικό μεγάκολο:

Πρόκειται για τη δεύτερη σε σοβαρότητα επιπλοκή της ελκώδους κολίτιδος. Συνήθως παρουσιάζεται στο εγκάρσιο κόλον. Τα κυριότερα κλινικά σημεία της οξείας αυτής διατάσεως του παχέος εντέρου είναι η απότομη επιδείνωση της γενικής καταστάσεως, η ταχυκαρδία, ο έντονος μετεωρισμός της κοιλίας και η απουσία εντερικών ήχων. Οι άρρωστοι με βαριά μορφή κολίτιδος πρέπει να παρακολουθούνται καθημερινώς με μέτρηση της περιμέτρου της κοιλιάς και με απλές ακτινογραφίες που δείχνουν προοδευτική διάταση του παχέος εντέρου. Διάμετρος εγκαρσίου κόλου πάνω από τα 6-7 εκ.μ. θεωρείται χαρακτηριστική τοξικού μεγακόλου.

Η παθογένεια της επιπλοκής αυτής δεν είναι σαφής. Επειδή η ιστολογική εξέταση τοξικού μεγακόλου δείχνει επέκταση της φλεγμονής σ' όλο το τοίχωμα του παχέος εντέρου, υποτίθεται ότι επέρχεται βλάβη της λειτουργίας του μυεντερικού πλέγματος, αν και αυτό δεν έχει αποδειχθεί.

Παράγοντες που θεωρείται ότι προδιαθέτουν στην εκδήλωση τοξικού μεγακόλου είναι η υποκαλιαιμία και η μεταβολική αλκάλωση ώστε ανάταξη αυτών των διαταραχών στα αρχικά στάδια μπορεί να αναστείλει την εξέλιξη σε τοξικό μεγάκολο (Torsoli 1981). Επίσης, φάρμακα μπορεί να παίξουν ρόλο όπως τα οπιούχα, η λοπεραμίδη και τα αντιχολινεργικά που ευνοούν την πάρεση του εντέρου. Αυτά τα φάρμακα πρέπει να αποφεύγονται πάντοτε σε περιπτώσεις βαρείας κολίτιδος. Η συντηρητική αγωγή επικεντρώνεται στη ρύθμιση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, στη διόρθωση της αναιμίας, την περιστολή συνυπαρχουσών λοιμώξεων με τα κατάλληλα αντιβιοτικά και την αναχαίτιση της φλεγμονώδους αντιδράσεως με ενδοφλέβια χορήγηση μεγάλων δόσεων κορτικοστεροειδών. Σε αποτυχία της συντηρητικής αγωγής ο άρρωστος καταλήγει στο χειρουργείο για επείγουσα κολεκτομή.

Στη δική μας σειρά των 200 περιπτώσεων του Ευαγγελισμού, τοξικό μεγάκολο παρουσιάσθηκε στο 2% των ασθενών που ήταν συνήθως νεαρής ηλικίας (μέση ηλικία εισβολής της παθήσεως 24 έτη). Και οι 4 ασθενείς παρουσίασαν βαριά διαδρομή της νόσου και καθολική προσβολή του εντέρου. Στους 3 από τους 4 ασθενείς η τοξική διάταση του εντέρου υπεχώρησε με συντηρητικά μέτρα ενώ στον τέταρτο έγινε επείγουσα κολεκτομή. Γενικώς η συχνότης της επιπλοκής αυτής κυμαίνεται από 2,6-13% και παρ' όλο που απαντά συχνότερα στην ηλικία περί τα 40 μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία (Edwards και Truelove 1963, Jalan 1969). Το τοξικό μεγάκολο έχει επίσης περιγραφεί στη νόσο του Crohn αλλά είναι σπανιότερο.

Η ακατάσχετη αιμορραγία είναι ασύνηθες (περί το 5%) σύμπτωμα που αντιμετωπίζεται με μεταγγίσεις αλλά μπορεί να χρειασθεί και επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση.

0ι ψευδοπολύποδες παρά την αποκρουστική των εμφάνιση είναι αθώες υπερπλασίες του βλεννογόνου που αποτελούνται κυρίως από κοκκιωματώδη ιστό και δεν έχουν προκαρκινικό χαρακτήρα. Σε μεγάλο ποσοστό υποχωρούν αυτομάτως. Πρέπει να αναφερθεί ότι πολλές φορές οι ψευδοπολύποδες αιμορραγούν. Η αιμορραγία αυτή δεν ανταποκρίνεται στην θεραπευτική αγωγή κολίτιδος και ελέγχεται μόνο με την αφαίρεση των πολυπόδων.

Καλοήθεις στενώσεις τον παχέος εντέρου είναι σπάνιες στην ελκώδη κολίτιδα, αντίθετα από τη νόσο του Crohn όπου είναι αρκετά συχνές.

Η κλινική σημασία των στενώσεων δεν είναι μεγάλη γιατί σπανίως μόνο προκαλούν προβλήματα στο ρυθμό κενώσεως του εντέρου. Το κύριο πρόβλημα είναι η διαφορική διάγνωση από κακοήθη νεοπλάσματα που επιτυγχάνεται ικανοποιητικά με ενδοσκόπηση και βιοψία.

Εντερική απόφραξη στη νόσο του Crohn εκδηλώνεται κλινικούς είτε με υποτροπιάζουσα μορφή ατελούς ειλεού που κατά κανόνα λύεται με συντηρητική αντιμετώπιση είτε με οξεία εκδήλωση πλήρους εντερικής αποφράξεως που απαιτεί άμεση χειρουργική αντιμετώπιση.

Ο ατελής ειλεός οφείλεται συνήθως σε οίδημα του βλεννογόνου μιας ήδη εστενωμένης μοίρας του εντέρου ενώ η πλήρης εντερική απόφραξη είναι συνήθως συνέπεια συστροφής ή στραγγαλισμού του εντέρου από συμφύσεις (Ζερβακάκης και Μανούσος 1991).

Καρκίνος του παχέος εντέρου σε αρρώστους με ελκώδη κολίτιδα και νόσο του Crohn.

Η σπουδαιότερη επιπλοκή των ΙΦΕΝ είναι ο καρκίνος. Στη βιβλιογραφία υπάρχει ομοφωνία σχετικά με την αυξημένη συχνότητα καρκίνου του παχέος εντέρου στην ελκώδη κολίτιδα.

Οι άρρωστοι με κολίτιδα έχουν 8-30 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να παρουσιάσουν καρκίνο του παχέος εντέρου παρά ο γενικός πληθυσμός.

Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου είναι:

Η έκταση της νόσου [η ορθίτις έχει σχετικά μικρό κίνδυνο αναπτύξεως καρκίνου ενώ η κολίτις του αριστερού κόλου έχει αυξημένο κίνδυνο καρκίνου μετά από 15 χρόνια (Nugent 1991)], η διάρκεια της νόσου και ίσως η έναρξη στην παιδική ηλικία. Στον φλεγμαίνοντα ιστό της ελκώδους κολίτιδος και της νόσου του Crohn έχει διαπιστωθεί αυξημένη παρουσία ογκογονιδίων (C-myc proto-oncogenes) σε σχέση με τον μη φλεγμαίνοντα ιστό του εντέρου. Το εύρημα αυτό ενισχύει την άποψη ότι το c-myc ογκογονίδιο δραστηριοποιείται από τη συνεχή φλεγμονώδη αντίδραση (McPherson 1992).

Σε μακρά παρακολούθηση 72 ασθενών με ελκώδη κολίτιδα και καρκίνο ή δυσπλασία του βλεννογόνου του παχέος εντέρου, οι Broome και συν (1992) διεπίστωσαν ότι 5 ασθενείς παρουσίασαν σκληρυντική χολαγγειΐτιδα. Οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι οι ασθενείς με σκληρυντική χολαγγειΐτιδα και ελκώδη κολίτιδα έχουν αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως καρκίνου του παχέος εντέρου και δικαιούνται στενότερης παρακολουθήσεως. Από σχετικές μελέτες προκύπτει ότι ενώ στον σποραδικό καρκίνο του παχέος εντέρου παρατηρείται μετάλλαξη του Ki-ras ογκογονιδίου σε μεγάλο ποσοστό, στον καρκίνο που επιπλέκει την ελκώδη κολίτιδα αυτό συμβαίνει σπανιότατα. Υποστηρίζεται λοιπόν ότι ακολουθείται διαφορετική γενετική οδός στην καρκινογένεση της ελκώδους κολίτιδος από ό,τι στον σποραδικό καρκίνο του παχέος εντέρου (Bell 1991).

Ο καρκίνος που επιπλέκει την κολίτιδα εντοπίζεται περισσότερο στο εγκάρσιο και το δεξιό κόλον και λιγότερο στο ορθό ή το σιγμοειδές και εμφανίζεται σε νεώτερη ηλικία (γύρω στα 40) σε σύγκριση με τον καρκίνο του παχέος εντέρου στον γενικό πληθυσμό (γύρω στα 62 χρόνια). Γενικώς, εθεωρείτο ότι η πρόγνωση του καρκίνου που επιπλέκει την ελκώδη κολίτιδα είναι πολύ κακή και ότι η επιβίωση μετά από χειρουργική εκτομή είναι βραχύτερη από ό,τι στον συνήθη καρκίνο του παχέος εντέρου. Η κακή αυτή πρόγνωση είχε αποδοθεί σε μεγάλο βαθμό στην καθυστέρηση της διαγνώσεως του καρκίνου που ανακαλύπτεται συνήθως όταν έχει φθάσει σε πολύ προχωρημένο στάδιο και στο γεγονός ότι στην ελκώδη κολίτιδα ο καρκίνος του εντέρου μπορεί να είναι πολυεστιακός. Εντούτοις, σε μελέτη που έγινε στην Αγγλία (Birmingham), διαπιστώθηκε ότι η θνητότης του καρκίνου που επιπλέκει την ελκώδη κολίτιδα δεν είναι μεγαλύτερη από τη θνητότητα του συνήθους καρκίνου του παχέος εντέρου. Σε σύγκριση της επιβιώσεως ασθενών με καρκίνο σε έδαφος ελκώδους κολίτιδος με την επιβίωση καρκίνου παχέος εντέρου στον γενικό πληθυσμό, διαπιστώθηκε ότι η πενταετής επιβίωση ήταν 33,5% στην πρώτη και 32,6% στη δεύτερη ομάδα ασθενών (Gyde 1984).

Παρά το ότι η θνητότης δεν διαφέρει στις δύο ομάδες, οι συγγραφείς σχολιάζουν το γεγονός ότι παρά την στενή παρακολούθηση των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα η επιβίωση των ασθενών που αναπτύσσουν καρκίνο του παχέος εντέρου δεν είναι καλύτερη από εκείνη του σποραδικού καρκίνου.Τα τελευταία 25 χρόνια γίνεται προσπάθεια ανιχνεύσεως του καρκίνου σε πρώιμα στάδια με την αξιολόγηση "δυσπλαστικών αλλοιώσεων" που συνυπάρχουν ή και προηγούνται της αναπτύξεως του καρκίνου. Οι Morson και Pang (1967) εισήγαγαν πρώτοι αυτή την ιδέα της μελέτης της προκαρκινικής δυσπλασίας του βλεννογόνου του εντέρου στην ελκώδη κολίτιδα.

Στη μελέτη των διαπιστώθηκε παρουσία των δυσπλαστικών αλλοιώσεων σε 20% των παρασκευασμάτων κολεκτομής σε αρρώστους με ιστορικό κολίτιδος άνω των 10 ετών αλλά χωρίς καρκίνο στο έντερο ενώ οι αλλοιώσεις υπήρχαν σε 100% των αρρώστων με καρκίνο. Ανάλογα ευρήματα είχε και ο Dobbins (1977). Η αναγνώριση της προκαρκινικής δυσπλασίας είναι πολύ μεγάλης σημασίας για την έγκαιρη εκτέλεση προφυλακτικής κολεκτομής, στην ομάδα υψηλού κινδύνου των αρρώστων, με ελκώδη κολίτιδα.Το ζήτημα παρουσιάζει στην πράξη πολλές δυσκολίες γιατί δεν είναι εύκολη η διάκριση μεταξύ προκαρκινικής δυσπλασίας και των αλλοιώσεων που προκαλεί η ίδια η φλεγμονή.

Τα χαρακτηριστικά της δυσπλασίας είναι: Κυλινδρικό επιθήλιο στους αδένες του βλεννογόνου με ανώμαλη διάταξη των πυρήνων που έχουν αυξημένο μέγεθος και ποικίλλουν σε σχήμα. Η πολικότης των πυρήνων είναι ανώμαλη και παράλληλα παρατηρείται αυξημένος αριθμός μιτώσεων και άτυπες μορφές. Συνήθως υπάρχει ελάττωση των βλεννοπαραγωγών κυττάρων αλλά μερικές φορές παρατηρείται υπερβολική έκκριση βλέννης του τύπου που παρατηρείται στο θηλώδες αδένωμα.Η μετατόπιση του επιθηλίου στον υποβλεννογόνιο σε προηγούμενη φάση παροξύνσεως της κολίτιδος προκαλεί δυσκολίες διαγνώσεως από καρκίνωμα in situ.

Η αντιδραστική υπερπλασία του επιθηλίου που παρατηρείται, στη φάση της φλεγμονής, χαρακτηρίζεται επίσης από αυξημένες μιτώσεις, ανωμαλίες στη διάταξη των αδένων και βλεννοπενία και είναι δύσκολο για τον παθολογοανατόμο να τη διακρίνει από τη δυσπλασία, Το κυριότερο διακριτικό στοιχείο είναι ότι στην προκαρκινική δυσπλασία απουσιάζουν συνήθως οι χαρακτήρες ενεργού φλεγμονής. Από τη μελέτη του παθολογοανατομικού εργαστηρίου του "Ευαγγελισμού" (Πετράκη 1992) σε μεγάλο αριθμό χειρουργικών παρασκευασμάτων ΙΦΕΝ προκύπτει ότι η ελάττωση και απουσία ο-ακετυλιωμένων βλεννινών από το βλεννογόνο του παχέος εντέρου είναι ο πλέον αξιόπιστος δείκτης για την αναγνώριση της υποομάδος ασθενών με ελκώδη κολίτιδα που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως καρκίνου.Γίνονται προσπάθειες να καθοριστούν σαφή κριτήρια διαγνώσεως της δυσπλασίας για την καλύτερη συνεννόηση των παθολογοανατόμων (Riddell 1983). Στην ταξινόμηση αυτή διακρίνουν δυσπλασία χαμηλού και υψηλού βαθμού. Στη δεύτερη περίπτωση είναι απαραίτητη η στενή παρακολούθηση με εξέταση πολλών βιοψιών από διάφορα σημεία του εντέρου σε συχνά χρονικά διαστήματα.Η τακτική που ακολουθείται στα οργανωμένα κέντρα παρακολουθήσεως της ελκώδους κολίτιδος είναι ο ετήσιος έλεγχος των ασθενών με ιστορικό άνω των 8 ετών. Σε πρώτη φάση συνιστάται μια ορθοσιγμοειδοσκόπηση με ιστολογική εκτίμηση βιοψιών (κυρίως από περιοχές που παρουσιάζουν υπερπλασία και προβάλλουν ως επίπεδες αλλοιώσεις του βλεννογόνου) ακόμη και όταν η νόσος βρίσκεται σε πλήρη κλινική ηρεμία.

Σε ασθενείς με γενικευμένη κολίτιδα διαρκείας άνω των 8 ετών συνιστάται κολονοσκοπικός έλεγχος κάθε χρόνο με βιοψίες από ύποπτες περιοχές. Σε ασθενείς με εντόπιση της νόσου μόνο στο αριστερό τμήμα του παχέος εντέρου δικαιολογείται τακτική παρακολούθηση για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου μόνο σε περιπτώσεις που η νόσος διαρκεί άνω των 15 ετών. Ο Cage (1986) συνιστά τη μέθοδο της "decision analysis" για την εξουδετέρωση του κινδύνου λανθασμένοι αποφάσεων στηριγμένων σε κλινικές μόνο εντυπώσεις. Εκτός από την ιστολογική μελέτη των βιοψιών χρησιμοποιείται σήμερα και η μέθοδος της κύτταρο μετρίας ροής για την ανίχνευση παθολογικού DNA που είναι δείκτης της νεοπλασματικής εκτροπής της ελκώδους κολίτιδος (Loefberg 1990).

Η αξία της στρατηγικής της τακτικής ενδοσκοπικής παρακολουθήσεως έγκειται στη μεγάλη πιθανότητα ανευρέσεως δυσπλαστικών αλλοιώσεων στο ορθοσιγμοειδές ακόμη κι όταν ο καρκίνος εντοπίζεται σε υψηλότερα επίπεδα του παχέος εντέρου.Η ύπαρξη δυσπλασίας υψηλού βαθμού σε διάφορα σημεία του παχέος εντέρου είναι ικανός λόγος για την εκτέλεση προφυλακτικής κολεκτομής αν ληφθεί υπ' όψιν η διαπίστωση ότι σε 50% των αρρώστων αυτών βρίσκεται διηθητικός καρκίνος στο εγχειρητικό παρασκεύασμα του παχέος εντέρου.Έτσι τα τελευταία χρόνια γίνεται δεκτό ότι η μελέτη των δυσπλαστικών αλλοιώσεων του βλεννογόνου του παχέος εντέρου σε αρρώστους με μακρό ιστορικό ελκώδους κολίτιδος φαίνεται πως είναι η μέθοδος του μέλλοντος για τη ανίχνευση καρκίνου του παχέος εντέρου σε πρώιμο στάδιο στους ασθενείς αυτούς.

Στη μελέτη των Choi και συν (1992) από την Lahey Clinic, είναι σαφές ότι η ενδελεχής εφαρμογή προγράμματος ανιχνεύσεως του καρκίνου στην ελκώδη κολίτιδα είναι σε θέση να διαγνώσει καρκινώματα στην ελκώδη κολίτιδα που βρίσκονται σε πρώιμο, ιάσιμο στάδιο. Ο Sachar (1993), σε μια σε βάθος εκτίμηση του προβλήματος του καρκίνου στην ελκώδη κολίτιδα, τονίζει ότι η ενδοσκοπική παρακολούθηση για την ανίχνευση της δυσπλασίας δεν είναι ιδεώδης μέθοδος αλλά η καλύτερη πρακτική λύση προς το παρόν. Τονίζει ότι εκείνο που έχει μεγάλη σημασία είναι να προετοιμαστεί ψυχολογικά ο ασθενής που βρίσκεται στη "ζώνη κίνδυνου" να δεχθεί την προφυλακτική κολεκτομή και ότι ο στόχος δεν πρέπει να είναι η ανίχνευση του καρκίνου αλλά μάλλον η πρόληψη του καρκίνου στους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα. Η επιλογή του καταλλήλου χρόνου προληπτικής κολεκτομής είναι η χρυσή τομή, γιατί, βέβαια, ο σκοπός μας είναι να διατηρήσουμε τον ασθενή στη ζωή και όχι να διατηρήσουμε το παχύ έντερο με κίνδυνο της ζωής του.

Για τη σωστή αξιοποίηση των εργαστηριακών ευρημάτων χρειάζεται ομαδικό πνεύμα συνεργασίας μεταξύ κλινικών, ενδοσκόπων, παθολογοανατόμων, χειρουργών, ακτινολόγων και φυσικά του ασθενούς. Μέχρι να καθοριστούν έγκυρα ιστολογικά κριτήρια γενικής αποδοχής είναι απαραίτητη η διασταύρωση της γνώμης δύο τουλάχιστον παθολογοανατόμων που ασχολούνται με το θέμα πριν μια περίπτωση χαρακτηρισθεί ως "δυσπλασία υψηλού κινδύνου".

Η αξία της παρακολουθήσεως των τιμών του καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου (CEA) στον ορό των ασθενών αυτών είναι περιορισμένη γιατί παρουσιάζονται αυξημένες τιμές όχι μόνο όταν υπάρχει καρκίνος αλλά και στις παροξύνσεις της ελκώδους κολίτιδος.

Η εγχείρηση εκλογής είναι η ολική πρωκτοκολεκτομή με μόνιμη ειλεοστομία γιατί έχουν περιγραφεί πολλές περιπτώσεις καρκίνου στο κολόβωμα του ορθού μετά την εφαρμογή ειλεο-ορθικής αναστομώσεως. Η διαρκώς και συχνότερη εφαρμογή της ειλεο-δακτυ-λικής αναστομώσεως, που σημαίνει την αφαίρεση ολοκλήρου του ορθικού βλεννογόνου και αναστόμωση του ειλεού με τo δακτύλιο, δίδουν ελπίδες ότι τελικώς θα πραγματοποιηθεί ο στόχος που είναι η απαλλαγή του ασθενούς από τον κίνδυνο του καρκίνου χωρίς το τίμημα της μόνιμης ειλεοστομίας.

Η βιβλιογραφία για τη σχέση νόσου του Crohn και καρκίνου του εντέρου δεν είναι τόσο πλούσια όσο η σχετική με τον καρκίνο στην ελκώδη κολίτιδα. Στην Crohn κολίτιδα, η συχνότης καρκίνου είναι μεγαλύτερη από εκείνη του γενικού πληθυσμού αλλά μικρότερη από τη συχνότητα καρκίνου στην ελκώδη κολίτιδα (Stenson και MacDermott 1991). Και στη νόσο του Crohn η καρκινογένεση επηρεάζεται από τη διάρκεια της νόσου. Αν και ο καρκίνος του εντέρου στη νόσο του Crohn προσβάλλει συνήθως πάσχουσες περιοχές, είναι δυνατό να εκδηλωθεί και σε μη προσβεβλημένα τμήματα του εντέρου. Νεοπλάσματα έχουν περιγραφεί επίσης σε εξωεντερικές θέσεις. Οι Nakajima και συν (1990) περιγράφουν περιπτώσεις καρκίνου της ουροδόχου κύστεως, του νεφρού, των ωοθηκών καθώς και μια περίπτωση πολλαπλού μυελώματος.

Υπάρχει σαφής συσχέτιση μεταξύ νόσου του Crohn λεπτού εντέρου και αδενοκαρκινώ-ματος λεπτού εντέρου. Εκτός από τις φλεγμαίνουσες μοίρες του λεπτού εντέρου, καρκίνος μπορεί να αναπτυχθεί και σε έλικες που έχουν παρακαμφθεί χειρουργικώς. Εκτός από τις μεμονωμένες σειρές με μικρούς αριθμούς περιπτώσεων καρκίνου που επιπλέκει νόσο του Crohn (Lashner 1992), υπάρχει και η σημαντική επιδημιολογική μελέτη των Ekbom και συν (1990). Στην εργασία αυτή έγινε παρακολούθηση 1655 περιπτώσεων νόσου του Crohn στην Uppsala. Σύμφωνα με αυτή τη μελέτη, ο κίνδυνος καρκίνου στη νόσο του Crohn είναι μεγαλύτερος για εντοπίσεις της νόσου στο παχύ έντερο ενώ στον τελικό ειλεό ο κίνδυνος δεν διαφέρει από αυτόν που παρατηρείται στον γενικό πληθυσμό.Στη χώρα μας ενώ υπάρχουν πολλά κέντρα με μεγάλο ενδιαφέρον για τη μελέτη των ΙΦΕΝ, δεν έχουν ακόμη υπάρξει δημοσιεύσεις σχετικά με τη συχνότητα ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου.

Κολίτιδες και "Κολίτιδες" (Εκδόσεις Ζήτα, 2003)

πηγή http://health.in.gr/print.asp?lngArticleID=48811

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΙΣΗΓΗΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΤΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΓΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ Α∆ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

European Medicines Agency


ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΙΣΗΓΗΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΤΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΓΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ Α∆ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
για το
CIMZIA

Κοινόχρηστη διεθνής ονοµασία (INN): κερτολιζουµάµπη πεγόλη

Στις 15 Νοεµβρίου 2007, η Επιτροπή Φαρµάκων για Ανθρώπινη Χρήση (CΗMP) διατύπωσε αρνητική γνώµη, εισηγούµενη την απόρριψη της αίτησης χορήγησης άδειας κυκλοφορίας για το φαρµακευτικό προϊόν CIMZIA 200 mg κόνις και διαλύτης για την παρασκευή ενέσιµου διαλύµατος, για τη θεραπείασοβαρής, ενεργού νόσου του Crohn. Η εταιρεία που υπέβαλε αίτηση για χορήγηση άδειας κυκλοφορίας είναι η UCB Pharma SA.

Η παρασκευάστρια εταιρεία αιτήθηκε την επανεξέταση της γνώµης. Στις 19 Μαρτίου 2008, η CΗMP, λαµβάνοντας υπόψη τους λόγους στους οποίους βασίστηκε το αίτηµα της εταιρείας, επανεξέτασε την αρχική γνώµη και επιβεβαίωσε την εισήγηση για την απόρριψη της αίτησης χορήγησης άδειαςκυκλοφορίας.

Τι είναι το CIMZIA;

Το CIMZIA είναι κόνις και διαλύτης για την παρασκευή διαλύµατος που χορηγείται µε υποδόρια ένεση. Περιέχει τη δραστική ουσία κερτολιζουµάµπη πεγόλη.

Σε ποιες περιπτώσεις επρόκειτο να χρησιµοποιηθεί το CIMZIA;

Το CIMZIA επρόκειτο να χρησιµοποιηθεί για τη θεραπεία της σοβαρής, ενεργού νόσου του Crohn (νόσος που προκαλεί φλεγµονή της πεπτικής οδού). Επρόκειτο να χρησιµοποιηθεί σε ασθενείς πουδεν είχαν ανταποκριθεί σε πλήρη και επαρκή θεραπευτική αγωγή µε κορτικοστεροειδές ή ανοσοκατασταλτικό φάρµακο (φάρµακο που µειώνει τη δράση του ανοσοποιητικού συστήµατος) ή που δεν µπορούν να ακολουθήσουν αυτές τις θεραπείες.

Ποια είναι η αναµενόµενη δράση του CIMZIA;

Η δραστική ουσία του CIMZIA, η κερτολιζουµάµπη πεγόλη, είναι ανοσοκατασταλτικό φάρµακο. Περιέχει κερτολιζουµάµπη, η οποία είναι τµήµα ενός µονοκλωνικού αντισώµατος. Το µονοκλωνικό αντίσωµα είναι ένα αντίσωµα (τύπος πρωτεΐνης) που µπορεί να αναγνωρίζει και να προσκολλάται σεµια συγκεκριµένη δοµή (ονοµαζόµενη αντιγόνο) που υπάρχει στον οργανισµό. Η κερτολιζουµάµπη µπορεί να προσκολλάται σε έναν χηµικό νευροδιαβιβαστή στον οργανισµό, ο οποίος αποκαλείταιπαράγοντας νέκρωσης των όγκων άλφα (TNFα). Ο συγκεκριµένος νευροδιαβιβαστής συµµετέχει στην πρόκληση φλεγµονής και υπάρχει σε υψηλά επίπεδα σε ασθενείς που πάσχουν από ενεργό νόσο του Crohn. Αναστέλλοντας τη δράση του TNFα, η κερτολιζουµάµπη αναµενόταν να βελτιώσει τη φλεγµονή και άλλα συµπτώµατα της νόσου.

Στο CIMZIA, η κερτολιζουµάµπη είναι πεγκυλιωµένη (έχει προσκολληθεί σε µια χηµική ουσία πουονοµάζεται πολυαιθυλενογλυκόλη.) Αυτό µειώνει το ρυθµό απέκκρισης της ουσίας από το σώµα και επιτρέπει µικρότερη συχνότητα χορήγησης του φαρµάκου.

Τι είδους τεκµηρίωση υποβλήθηκε από την παρασκευάστρια εταιρεία προς στήριξη της αίτησης στην CHMP;

Τα αποτελέσµατα του CIMZIA ελέγχθηκαν πρώτα σε πειραµατικά µοντέλα προτού µελετηθούν σε ανθρώπους.
Η αποτελεσµατικότητα της προσθήκης CIMZIA στην ήδη υπάρχουσα θεραπεία συγκρίθηκε µε την προσθήκη εικονικού φαρµάκου (εικονική θεραπεία) σε δύο κύριες µελέτες στις οποίες συµµετείχαν ενήλικες µε µέτρια έως σοβαρή µορφή της νόσου του Crohn.

Η πρώτη µελέτη εξέτασε τη µείωση των συµπτωµάτων κατά τη διάρκεια της «επαγωγικής θεραπείας» σε 660 ασθενείς που δεν είχαν λάβει CIMZIA κατά το παρελθόν. Ο βασικός δείκτης µέτρησης της αποτελεσµατικότητας ήταν η αναλογία ασθενών στους οποίους τα συµπτώµατα είχαν βελτιωθεί ή εξαφανιστεί µετά από έξι και 26 εβδοµάδες.

Η δεύτερη µελέτη εξέτασε τη διατήρηση των αποτελεσµάτων του φαρµάκου σε 428 ασθενείς που είχαν ανταποκριθεί σε αρχική θεραπεία έξι εβδοµάδων µε CIMZIA. Ο βασικός δείκτης µέτρησης της αποτελεσµατικότητας ήταν η αναλογία ασθενών που εξακολουθούσαν να ανταποκρίνονται στην αγωγή µετά από 26 εβδοµάδες.

Ποιες είναι οι σηµαντικότερες ανησυχίες οι οποίες οδήγησαν στην απόρριψη της αίτησης για χορήγηση άδειας κυκλοφορίας από την CHMP;

Τον Νοέµβριο του 2007, η CHMP εξέφρασε την ανησυχία ότι δεν υπήρχαν επαρκείς αποδείξειςσχετικά µε τα οφέλη από τη χρήση του CIMZIA. Στη µελέτη σχετικά µε την επαγωγική θεραπεία, το CIMZIA κατέδειξε µόνο οριακή αποτελεσµατικότητα, η οποία ήταν πολύ χαµηλή ώστε να είναι σηµαντική για τους ασθενείς. Επιπλέον, η µελέτη για τη θεραπεία συντήρησης δεν διήρκεσε αρκετά ώστε να παράσχει σηµαντικές πληροφορίες σχετικά µε τα µακροπρόθεσµα οφέλη του φαρµάκου. Η επιτροπή εξέφρασε επίσης την ανησυχία της σχετικά µε την ασφάλεια του CIMZIA: αν και σε γενικές γραµµές ήταν συγκρίσιµη µε την ασφάλεια άλλων φαρµάκων της ίδιας κατηγορίας, διατυπώθηκαν επίσης ορισµένες ανησυχίες σχετικά µε πιθανό αυξηµένο κίνδυνο αιµορραγίας σεασθενείς που λάµβαναν CIMZIΑ. Επιπλέον, η επιτροπή εξέφρασε την ανησυχία της σχετικά µε το γεγονός ότι η εταιρεία δεν είχε αποδείξει ότι θα µπορούσε να παρακολουθεί την ποιότητα του φαρµάκου σε αποδεκτά επίπεδα.

Τον Μάρτιο του 2008, µετά την επανεξέταση, η CHMP ήρε την ανησυχία της σχετικά µε την ικανότητα παρακολούθησης της ποιότητας του φαρµάκου. Ήρε επίσης την ανησυχία της σχετικά µετον πιθανό αυξηµένο κίνδυνο αιµορραγίας, αλλά διατήρησε τη γενικότερη ανησυχία της σχετικά µε την ασφάλεια του CIMZIA. Οι υπόλοιπες ανησυχίες διατηρήθηκαν. Ως εκ τούτου, τη δεδοµένηχρονική στιγµή, η CHMP διατύπωσε τη γνώµη ότι τα οφέλη του CIMZIA για τη θεραπεία της σοβαρής, ενεργού νόσου του Crohn δεν υπερτερούν των κινδύνων που συνδέονται µε αυτό. Συνεπώς, η CHMP εισηγήθηκε την απόρριψη της αίτησης για χορήγηση άδειας κυκλοφορίας για το CIMZIA.

Ποιες είναι οι επιπτώσεις από την απόσυρση της αίτησης στους ασθενείς που συµµετέχουν σε κλινικές δοκιµές ή προγράµµατα παρηγορητικής χρήσης µε το CIMZIA;

Η εταιρεία πληροφόρησε την CHMP ότι δεν υπάρχουν συνέπειες για τους ασθενείς που συµµετέχουν επί του παρόντος σε κλινικές δοκιµές ή προγράµµατα παρηγορητικής χρήσης µε το CIMZIA. Εάνσυµµετέχετε σε κλινική δοκιµή ή πρόγραµµα παρηγορητικής χρήσης και χρειάζεστε περισσότερες πληροφορίες σχετικά µε τη θεραπεία σας, συµβουλευτείτε τον γιατρό που σας την χορηγεί.

πηγή The European Medicines Agency (EMEA)