Παρασκευή, 28 Μαΐου 2010

Παράγοντες Αντι-TNF



Ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων (TNF) είναι μια ουσία που εκκρίνεται κυρίως από τα κύτταρα του ανοσιακού συστήματος και παίζει κεντρικό ρόλο στη φλεγμονώδη διαδικασία. Χάρη στη μοντέρνα βιοτεχνολογία έχουν παραχθεί διάφοροι τύποι σκευασμάτων που αναστέλλουν επιλεκτικά τη δράση του TNF.

Αυτά τα σκευάσματα περιλαμβάνουν αντισώματα κατά του TNF (infliximab και adalimubab) ή παράγοντες που αποκλείουν τον υποδοχέα του TNF (etanercept), δηλαδή την ουσία με την οποία πρέπει να συνδεθεί ο TNF για να ασκήσει τη δράση του.

Το etanercept χορηγείται με μία υποδόρια ένεση. Οι ασθενείς καθώς και τα μέλη της οικογένειας μπορούν να διδαχθούν πώς να κάνουν την ένεση (όπως οι ασθενείς με διαβήτη). Στο σημείο της ένεσης μπορεί να παρουσιασθούν τοπικές αντιδράσεις (κόκκινο στίγμα, φαγούρα, διόγκωση), αλλά είναι συνήθως μικρής διάρκειας και ήπιας έντασης. Το infliximab χορηγείται ενδοφλέβια σε νοσοκομείο. Κατά τη διάρκεια της έγχυσης μπορεί να παρουσιασθεί αλλεργική αντίδραση που ξεκινά από ήπιες αντιδράσεις (δύσπνοια, κόκκινο δερματικό εξάνθημα, φαγούρα) που αντιμετωπίζονται εύκολα, μέχρι σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις με υπόταση (απότομη πτώση της πίεσης) και κίνδυνο για σοκ (πολύ βαριά κατάσταση).

Αυτές οι αλλεργικές αντιδράσεις παρουσιάζονται πιο συχνά μετά τις πρώτες εγχύσεις και οφείλονται σε δημιουργία αντισωμάτων κατά ενός τμήματος του μορίου του TNF του σκευάσματος. Αν παρουσιασθεί σοβαρή αλλεργική αντίδραση το φάρμακο διακόπτεται.

Το adalimubab είναι ίδιο με το infliximab, αλλά το πρώτο είναι τελείως εξανθρωποιημένο και χορηγείται με υποδόρια ένεση ενώ το δεύτερο χορηγείται ενδοφλέβια.

Όλα τα σκευάσματα έχουν ισχυρή αντιφλεγμονώδη δράση που επιμένει για όσο διάστημα χορηγούνται. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι κυρίως αυξημένη ευπάθεια σε λοιμώξεις και ιδιαίτερα στη φυματίωση.

Οι ενδείξεις σοβαρής λοίμωξης επιβάλλουν τη διακοπή του φαρμάκου. Σε ορισμένες σπάνιες περιπτώσεις η θεραπεία σχετίσθηκε με την ανάπτυξη και άλλων αυτοάνοσων νόσων εκτός της αρθρίτιδας αλλά μόνο στους ενήλικες. Δεν υπάρχουν ενδείξεις μέχρι στιγμής ότι η θεραπεία μπορεί να προδιαθέτει σε συχνότερη εμφάνιση καρκίνου.

Επειδή η χρήση των αντι-TNF παραγόντων είναι σχετικά πρόσφατη, λείπει ακόμη η εμπειρία για τη μακροχρόνια ασφάλειά τους.

Οι θεραπείες με τέτοιου είδους σκευάσματα αναφέρονται συχνά ως «βιολογικοί παράγοντες» επειδή παρασκευάζονται με τη σύγχρονη βιοτεχνολογία (όπως η γενετική μηχανική).

Υπάρχουν και άλλοι τέτοιοι παράγοντες, όπως, τα αντισώματα κατά του υποδοχέα της ιντερλευκίνης Ι και κατά της ιντερλευκίνης 6 που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία μερικών ρευματικών νόσων των ενηλίκων και πειραματικά σε παιδιά.
Οι βιολογικοί παράγοντες είναι όλοι πολύ ακριβοί.

πηγή iatreion.gr


Αζαθειοπρίνη



Η αζαθειοπρίνη είναι ένα φάρμακο που καταστέλλει το ανοσιακό σύστημα.

Δρα με το να παρεμβαίνει στην παραγωγή του DNA, μία διαδικασία, που είναι απαραίτητη για τη διαίρεση και τον πολλαπλασιαμό των κυττάρων. Η καταστολή του ανοσιακού συστήματος οφείλεται στην πραγματικότητα στην επίδραση του φαρμάκου στην ανάπτυξη ενός τύπου λευκών αιμοσφαιρίων, των λεμφοκυττάρων, που είναι βασικά κύτταρα του ανοσιακού συστήματος.

Χορηγείται από το στόμα και μπορεί να έχει κάποιες ανεπιθύμητες ενέργειες που απαιτούν στενή παρακολούθηση.

Η τοξικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα (στοματικά έλκη, ναυτία, έμετοι, διάρροια, πόνος στο στομάχι) δεν είναι συνηθισμένη. Η τοξικότητα του ήπατος επίσης είναι σπάνια. Η ελάττωση του αριθμού των κυκλοφορούντων λευκών αιμοσφαιρίων (λευκοπενία) που μπορεί να εμφανισθεί σχετίζεται συνήθως με τη δόση. Λιγότερο συχνή είναι η ελάττωση του αριθμού των αιμοπεταλίων ή των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Η μακροχρόνια χρήση αζαθειοπρίνης θεωρητικά μπορεί να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου, αλλά οι μέχρι τώρα ενδείξεις δεν ενισχύουν οριστικά την άποψη αυτή.

Όπως συμβαίνει και με άλλους ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες, έτσι και η θεραπεία με αζαθειοπρίνη εκθέτει τους ασθενείς σε αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων. Συγκεκριμένα η λοίμωξη με τον ιό του έρπητα ζωστήρα παρατηρείται σε μεγαλύτερη συχνότητα στους ασθενείς που θεραπεύονται με αζαθειοπρίνη.


Κορτικοστεροειδή




Τα κορτικοστεροειδή είναι μία μεγάλη ομάδα χημικών ουσιών (ορμονών) που παράγονται από τον ανθρώπινο οργανισμό. Οι ίδιες ή πολύ παρόμοιες ουσίες μπορούν να παρασκευαστούν συνθετικά και να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία διαφόρων καταστάσεων.

Τα στεροειδή που συνταγογραφούνται στα παιδιά δεν είναι ίδια με αυτά που μπορεί να έχετε ακούσει να χρησιμοποιούνται από αθλητές για την αύξηση των επιδόσεών τους.

Το πλήρες όνομα των στεροειδών που χρησιμοποιούνται κυρίως σε συστηματικές φλεγμονώδεις νόσους είναι «γλυκοκορτικοστεροειδή» ή και πιο εν συντομία «κορτικοστεροειδή» (ΚΣ) ή ακόμη πιο σύντομα «στεροειδή» (γνωστό ως κορτιζόνη). Τα ΚΣ είναι πολύ αποτελεσματικά και ταχείας δράσης φάρμακα που καταστέλλουν τη φλεγμονή και παρεμβαίνουν κατασταλτικά στις ανοσιακές αντιδράσεις με πολύπλοκο μηχανισμό δράσης. Χρησιμοποιούνται κυρίως για να την επιτευχθεί ταχύτερη βελτίωση της κλινικής κατάστασης του ασθενούς μέχρι να αρχίσει η δράση των άλλων φαρμάκων που χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με τα ΚΣ.

Εκτός από τα ανοσοκατασταλτικά και αντιφλεγμονώδη αποτελέσματά τους εμπλέκονται επίσης σε πολλές άλλες διαδικασίες μέσα στον οργανισμό, π.χ. στην καρδιοαγγειακή λειτουργία, στην αντίδρασή στο στρες, στο μεταβολισμό του νερού, των σακχάρων και του λίπους, στη ρύθμιση της πίεσης του αίματος και σε άλλες.

Παράλληλα με τα θεραπευτικά αποτελέσματα των ΚΣ υπάρχουν αρκετές ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται κυρίως με τη μακροχρόνια χορήγησή τους και είναι πολύ σημαντικό το παιδί να βρίσκεται υπό την παρακολούθηση ενός γιατρού που έχει πείρα τόσο στην αντιμετώπιση της νόσου όσο και στη χρήση των ΚΣ για να ελαχιστοποιηθούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες αυτών των φαρμάκων.

Δοσολογία/Τρόποι χορήγησης.
Τα ΚΣ μπορεί να χρησιμοποιηθούν συστηματικά (με κατάποση ή ενδοφλέβια έγχυση) ή να χορηγηθούν τοπικά (με έγχυση σε μία άρθρωση, σταγόνες στο μάτι, ή επάλειψη ή τοπικά στο δέρμα).
Η δόση και ο τρόπος χορήγησης επιλέγονται σύμφωνα με τη νόσο στην οποία πρόκειται να χρησιμοποιηθούν καθώς και με τη βαρύτητα της κατάστασης του ασθενούς. Οι υψηλότερες δόσεις, ιδιαίτερα όταν χορηγούνται με έγχυση, είναι δραστικές και ενεργούν πολύ γρήγορα. Οι ταμπλέτες από του στόματος είναι διαθέσιμες σε διάφορες δόσεις (περιέχουν διαφορετικές ποσότητες φαρμάκου). Πιο συχνά χρησιμοποιούνται η πρεδνιζόνη και/ή η πρεδνιζολόνη.

Δεν υπάρχει κάποιος γενικά αποδεκτός κανόνας για τη φαρμακευτική δόση και τη συχνότητα χορήγησης.
Μία δόση την ημέρα (συνήθως το πρωί) ή κάθε δύο ημέρες (μέρα παρά μέρα) έχει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες αλλά είναι πιθανόν λιγότερο αποτελεσματική από τη διασπασμένη ημερήσια δόση, που είναι μερικές φορές απαραίτητη στο να διατηρήσει τη νόσο υπό έλεγχο. Σε βαριές μορφές της νόσου πολλοί γιατροί θα προτιμήσουν να επιλέξουν υψηλή δόση μεθυλπρεδνιζολόνης, που χορηγείται με τη μορφή ενδοφλέβιας εγχύσης συνήθως μία φορά την ημέρα για τρεις συνεχόμενες ημέρες.

Μερικές φορές, όταν η απορρόφηση του φαρμάκου που δίνεται από το στόμα είναι προβληματική, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ενδομυική ή/και η ενδοφλέβια χορήγηση μικρότερων δόσεων.

Στην αρθρίτιδα, η θεραπεία που επιλέγεται είναι η ενδοαρθρική έγχυση ΚΣ με δράση μακράς διάρκειας (depot). Τα ΚΣ αυτά (συνήθως ακετονική ή εξακετονική τριαμσινολόνη) έχει την ενεργό στεροειδή ουσία προσκολλημένη πάνω σε μικρούς κρυστάλλους, που, μετά την είσοδό τους στην αρθρική κοιλότητα, διασπείρονται στην εσωτερική επιφάνεια της άρθρωσης και απελευθερώνουν τα ΚΣ για παρατεταμένο χρονικό διάστημα ώστε να έχουμε συχνά μακροχρόνιο αντιφλεγμονώδες αποτέλεσμα.

Ωστόσο, η διάρκεια αυτού του αποτελέσματος ποικίλλει ευρέως από εβδομάδες έως μήνες στους περισσότερους ασθενείς. Οι εγχύσεις γίνονται σε μία ή περισσότερες αρθρώσεις σε μία συνεδρία αφού χρησιμοποιηθούν τοπική αναλγησία (π.χ. με κρέμα ή σπρέυ δερματικής αναισθησίας), τοπική αναισθησία, καταστολή με φάρμακα (ύπνος) (με midazolam ή entonox) ή γενική αναισθησία, ανάλογα με τον αριθμό των αρθρώσεων στις οποίες πρόκειται να γίνει έγχυση και την ηλικία του ασθενούς.

Ανεπιθύμητες ενέργειες
Δύο κύριες μορφές ανεπιθύμητων ενεργειών των ΚΣ είναι αυτές που εμφανίζονται μετά από παρατεταμένη χρήση μεγάλων δόσεων και αυτές που προκύπτουν μετά τη διακοπή της θεραπείας. Αν τα ΚΣ λαμβάνονται συνεχώς για πάνω από ένα μήνα δεν μπορεί να διακοπούν ξαφνικά επειδή αυτό μπορεί να προκαλέσει σοβαρά προβλήματα. Αυτά αναπτύσσονται εξαιτίας της ανεπαρκούς ποσότητας στεροειδών στον οργανισμό, γιατί η χορήγηση των συνθετικών σκευασμάτων που χορηγούνται με τη μορφή φαρμάκου καταστέλλουν την παραγωγή τους από τον ίδιο τον οργανισμό.

Η αποτελεσματικότητα καθώς και ο τύπος και η βαρύτητα των ανεπιθύμητων ενεργειών των ΚΣ διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή και είναι δύσκολο να προβλεφθούν. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες συνήθως σχετίζονται με τη δόση και το σχήμα χορήγησης των ΚΣ π.χ. η ίδια συνολική δόση θα είχε περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες αν χορηγούνταν σε διασπασμένες ημερήσιες δόσεις παρά σε μία πρωινή δόση.

Οι κύριες ορατές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν: αύξηση της όρεξης, που είναι δύσκολο να ελεγχθεί και οδηγεί σε αύξηση βάρους και ανάπτυξη επιμήκων ραγάδων στο δέρμα. Η τήρηση μιας καλά ισορροπημένης διατροφής, χαμηλής σε λιπαρά και σάκχαρα και πλούσιας σε χορταρικά θα βοηθήσει στον έλεγχο της αύξησης του βάρους.
Η ακμή στο πρόσωπο μπορεί να αντιμετωπισθεί με τοπική δερματική θεραπεία. Τα προβλήματα ύπνου και οι εναλλαγές στη διάθεση με αυξημένη νευρικότητα ή αίσθημα φόβου είναι συχνά. Η μακροχρόνια θεραπεία με ΚΣ αναστέλλει συνήθως την ανάπτυξη σε ύψος.

Η άμυνα κατά των λοιμώξεων μπορεί επίσης να ελαττωθεί, οδηγώντας σε πιο συχνές ή πιο σοβαρές λοιμώξεις ανάλογα με την ένταση της καταστολής του ανοσιακού συστήματος. Κυρίως η ανεμευλογιά μπορεί να εμφανισθεί σε βαριά μορφή σε παιδιά που είναι σε μακροχρόνια αγωγή με ΚΣ, οπότε είναι πολύ σημαντικό να ειδοποιείται αμέσως ο γιατρός, όταν το παιδί αναπτύσσει τα πρώτα σημάδια (σπυράκια) ή όταν έρθει σε στενή επαφή με κάποιο άλλο παιδί που θα εμφανίσει μετά την ανεμευλογιά.

Ανάλογα με την κατάσταση του κάθε ασθενή, μπορεί να χορηγηθούν έτοιμα αντισώματα κατά του ιού της ανεμοευλογιάς με ένεση και/ή αντι-ιικά φάρμακα.

Οι περισσότερες από τις μη ορατές ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να αποκαλυφθούν με στενή παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Περιλαμβάνουν κυρίως: απώλεια των μετάλλων των οστών που οδηγεί στην αραίωση των οστών, τα οποία τότε γίνονται περισσότερο επιρρεπή σε κάταγμα (οστεοπόρωση).

Η οστεοπόρωση μπορεί να αναγνωρισθεί και να παρακολουθείται με μία ειδική τεχνική που ονομάζεται μέτρηση της οστικής πυκνότητας. Πιστεύεται ότι η επαρκής λήψη ασβεστίου (περίπου 1000 mg ημερησίως) και βιταμίνης D μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη της οστεοπόρωσης.

Οι οφθαλμικές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν τον καταρράκτη και την αυξημένη ενδο-οφθαλμική πίεση (γλαύκωμα). Αν εμφανίζεται αυξημένη πίεση του αίματος (υπέρταση) είναι απαραίτητη η χαμηλή σε αλάτι δίαιτα. Τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα μπορεί να αυξηθούν προκαλώντας «διαβήτη από στεροειδή», οπότε απαιτείται δίαιτα χαμηλή σε ελεύθερα σάκχαρα και λίπος.

Μεθοτρεξάτη (ΜΤΧ)



Η μεθοτρεξάτη (ΜΤΧ) είναι ένα φάρμακο που έχει χρησιμοποιηθεί σε πολλές παιδικές ασθένειες εδώ και πολλά χρόνια. Αρχικά είχε χρησιμοποιηθεί ως αντικαρκινικό φάρμακο εξαιτίας της ικανότητάς της να επιβραδύνει το ρυθμό της κυτταρικής διαίρεσης (πολλαπλασιασμού).

Ωστόσο, η δράση αυτή ασκείται μόνο όταν το φάρμακο χορηγείται σε υψηλές δόσεις. Στις χαμηλές δόσεις ανά εβδομάδα που χρησιμοποιούνται στις ρευματικές νόσους, η ΜΤΧ επιτυγχάνει το αντιφλεγμονώδες αποτέλεσμά της με άλλους μηχανισμούς. Σ’ αυτές τις μικρές δόσεις, η πλειοψηφία των ανεπιθύμητων ενεργειών της είτε δεν εμφανίζονται ή είναι εύκολο να τις εντοπίσουμε και να τις αντιμετωπίσουμε.

Η ΜΤΧ διατίθεται κυρίως σε δύο μορφές: χάπια και ενέσιμο υγρό. Χορηγείται μόνο μία φορά κάθε εβδομάδα, την ίδια πάντα ημέρα.
Ο τρόπος χορήγησης καθώς και η δόση επιλέγονται από το γιατρό σύμφωνα με την ατομική κατάσταση του ασθενούς. Τα χάπια απορροφούνται καλύτερα όταν λαμβάνονται πριν το γεύμα κατά προτίμηση με νερό. Οι ενέσεις μπορούν να χορηγηθούν υποδόρια (όπως και οι ενέσεις ινσουλίνης στο διαβήτη), ενδομυικά ή/και ενδοφλέβια.

Οι ενέσεις έχουν το πλεονέκτημα καλύτερης απορρόφησης και συνήθως προκαλούν λιγότερες στομαχικές ενοχλήσεις. Η θεραπεία με ΜΤΧ είναι συνήθως μακροχρόνια. Οι περισσότεροι γιατροί συνιστούν να συνεχίζεται η θεραπεία τουλάχιστον για 6-12 εβδομάδες αφού επιτευχθεί ο έλεγχος (ύφεση) της νόσου.

Τα περισσότερα παιδιά που ακολουθούν αγωγή με ΜΤΧ παρουσιάζουν πολύ λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες, και κυρίως ναυτία και στομαχικές ενοχλήσεις. Αυτές μπορούν να αντιμετωπιστούν με τη λήψη της δόσης το βράδυ πριν τον ύπνο. Συχνά συνταγογραφείται μία βιταμίνη που ονομάζεται φολικό οξύ για την πρόληψη αυτών των ανεπιθύμητων ενεργειών. Μερικές φορές μπορεί να βοηθήσει η λήψη φαρμάκων κατά της ναυτίας πριν και μετά τη χορήγηση της ΜΤΧ και/ή η αλλαγή σε ενέσιμη μορφή. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν στοματικά έλκη και λιγότερο συχνά δερματικό εξάνθημα.

Ο βήχας και τα αναπνευστικά προβλήματα είναι σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες στα παιδιά. Η επίδραση στον αριθμό των αιμοσφαιρίων, αν υπάρχει, είναι συνήθως πολύ ήπια. Η ηπατοξικότητα (και ιδιαίτερα ηπατική ίνωση) φαίνεται να είναι πολύ σπάνιες στα παιδιά, επειδή άλλοι ηπατοτοξικοί παράγοντες, όπως η κατανάλωση αλκοόλης δεν υπάρχουν.

Συνήθως η θεραπεία με ΜΤΧ διακόπτεται, όταν αυξάνονται τα ηπατικά ένζυμα και ξαναρχίζει όταν πέφτουν στο φυσιολογικό.
Επομένως κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ΜΤΧ απαιτούνται τακτικές εξετάσεις αίματος.
Παρόλο που δεν υπάρχει αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις στα παιδιά που θεραπεύονται με ΜΤΧ, στις δόσεις που χορηγούνται για ρευματικές νόσους μερικοί ασθενείς, μπορεί να έχουν μία πιο βαριά πορεία.

Η λοίμωξη με τον ιό της ανεμοευλογιάς ή ο έρπης ζωστήρ είναι οι πιο σημαντικές. Αν το παιδί δεν έχει περάσει ανεμευλογιά και έρθει σε επαφή με κάποιο άλλο που έχει ανεμευλογιά ή την εκδηλώσει αμέσως μετά ή αν το παιδί που παίρνει ΜΤΧ εμφανίσει ανεμευλογιά πρέπει να επικοινωνήσετε αμέσως με το γιατρό του επειδή μπορεί να χρειάζεται ειδική φαρμακευτική αγωγή. Αν δεν είστε σίγουροι για το αν το παιδί σας πέρασε ανεμευλογιά πριν ξεκινήσει την ΜΤΧ, αυτό μπορεί να ελεγχθεί με μία εξέταση αίματος για αντισώματα κατά της ανεμευλογιάς.

Αν το παιδί σας είναι έφηβος μπορεί να έχουν σημασία άλλα ζητήματα, όπως π.χ. η πρόσληψη αλκοόλ το οποίο θα πρέπει να αποφεύγεται αυστηρά επειδή μπορεί να αυξήσει την ηπατική τοξικότητα της ΜΤΧ. Η ΜΤΧ μπορεί να βλάψει ένα αγέννητο παιδί, επομένως είναι πολύ σημαντικό να λαμβάνονται αντισυλληπτικές προφυλάξεις, όταν ένα νεαρό άτομο γίνεται σεξουαλικά ενεργό.

Σουλφασαλαζίνη


Η σουλφασαλαζίνη προέρχεται από το συνδυασμό ενός αντιβακτηριακού και ενός αντι-φλεγμονώδους φαρμάκου. Χρησιμοποιήθηκε πριν πολλά χρόνια, όταν η ρευματοειδής αρθρίτιδα των ενηλίκων θεωρούνταν ότι είναι μία λοιμώδης νόσος. Η λογική αυτή για τη χρήση της, στη συνέχεια αποδείχθηκε λανθασμένη. Ωστόσο, η σουλφασαλαζίνη είναι πράγματι αποτελεσματική σε ορισμένες μορφές αρθρίτιδας καθώς και σε μία ομάδα νόσων που χαρακτηρίζονται από χρόνια εντερική φλεγμονή.
Η σουλφασαλαζίνη χορηγείται από του στόματος. Οι ανεπιθύμητες ενέργειές της είναι συχνές και απαιτούν περιοδικές εξετάσεις αίματος. Οι κυριότερες είναι τα γαστρεντερικά προβλήματα (ανορεξία, ναυτία, έμετοι, διάρροια), η αλλεργία με δερματικά εξανθήματα, η ηπατική τοξικότητα (αυξημένες τρανσαμινάσες), ο μειωμένος αριθμός κυκλοφορούντων αιμοσφαιρίων, η μείωση στον ορό της συγκέντρωσης ανοσοσφαιρίνης.
Το φάρμακο αυτό δεν πρέπει να χορηγείται ποτέ σε ασθενείς με συστηματική ΝΙΑ ή ΣΕΛ επειδή μπορεί να επιφέρει σοβαρή έξαρση της νόσου.


πηγή iatreion.gr

Τετάρτη, 19 Μαΐου 2010

Είναι τα αυτοάνοσα νοσήματα απόρροια ψυχοσωματικών εκδηλώσεων;





Αυτοάνοσα νοσήματα


Tί είναι τα Αυτοάνοσα Νοσήματα


Το ανοσοποιητικό σύστημα είναι ένα πολύπλοκο δίκτυο από κύτταρα και συστατικά κυττάρων (που ονομάζονται μόρια). Ο φυσιολογικός ρόλος του ανοσοποιητικού συστήματος είναι να προστατεύει τον οργανισμό και να αντιμετωπίζει τις λοιμώξεις που προκαλούνται από βακτήρια, ιούς και άλλα μικρόβια που εισβάλλουν στο σώμα. 'Όταν κάποιος πάσχει από ένα αυτοάνοσο νόσημα, το ανοσοποιητικό του σύστημα λανθασμένα επιτίθεται εναντίον του ίδιου του σώματός του, στοχεύοντας τα κύτταρα, τους ιστούς και τα όργανά του.

Υπάρχουν πολλά και διαφορετικά αυτοάνοσα νοσήματα, καθένα από τα οποία μπορεί να προσβάλλει τον οργανισμό με διαφορετικούς τρόπους. Για παράδειγμα, η αυτοάνοση αντίδραση στρέφεται εναντίον του εγκεφάλου στη Σκλήρυνση κατά Πλάκας π.χ. εναντίον του εντέρου στη νόσο του Crohn. Σε άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, όπως ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος, οι ιστοί και τα όργανα που προσβάλλονται μπορεί να διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή, όλοι όμως πάσχουν από την ίδια νόσο.


Ποίοι προσβάλλονται από τα Αυτοάνοσα Νοσήματα


Πολλά από τα αυτοάνοσα νοσήματα είναι σπάνια. Ως ομάδα νοσημάτων όμως, τα αυτοάνοσα νοσήματα προσβάλλουν εκατομμύρια ανθρώπων. Τα πιο πολλά απ' αυτά προσβάλλουν τις γυναίκες πιο συχνά από τους άντρες. Πιο συγκεκριμένα, προσβάλλουν γυναίκες που βρίσκονται σε ηλικία όπου μπορούν να εργαστούν και να κάνουν παιδιά.



Αιτίες Αυτοάνοσων Νοσημάτων.


Τα αυτοάνοσα νοσήματα δεν είναι μεταδοτικά.

Τα αυτοάνοσα νοσήματα δε μεταδίδονται σε άλλους ανθρώπους όπως οι λοιμώξεις. Δε σχετίζονται με το σύνδρομο επίκτητης Ανοσοανεπάρκειας (AIDS), ούτε αποτελούν κάποια μορφή καρκίνου.


Eίναι τα αυτοάνοσα νοσήματα κληρονομικά;

Τα γονίδια που κληρονομούν οι άνθρωποι συνεισφέρουν στην προδιάθεση για την εκδήλωση κάποιου αυτοάνοσου νοσήματος. Κάποιες νόσοι, όπως η ψωρίαση, μπορούν να εμφανιστούν σε μέλη της ίδιας οικογένειας. Για να εμφανίσουν όμως δε φτάνουν τα γονίδια, χρειάζεται να δράσουν και άλλοι παράγοντες. Επιπλέον, ορισμένα μέλη μιας οικογένειας μπορεί να κληρονομούν και να έχουν της ίδια ομάδα μη φυσιολογικών γονιδίων και όμως να εμφανίσουν διαφορετικά αυτοάνοσα νοσήματα. Για παράδειγμα, ένας πρώτος ξάδελφος μπορεί να έχει Λύκο, ένας άλλος Δερματομυοσίτιδα και μια από τις μητέρες να έχει Ρευματοειδή αρθρίτιδα.


Άλλοι Παράγοντες που Πιθανόν να Επηρεάσουν την Εμφάνιση ενός Αυτοάνοσου Νοσήματος.

Είναι γνωστό ότι κάποια αυτοάνοσα νοσήματα πρωτοεμφανίζονται ή επιδεινώνονται από κάποια ερεθίσματα, όπως ιογενείς λοιμώξεις. Το φως του ήλιου όχι μόνο ενεργοποιεί το Λύκο, αλλά μπορεί να επιδεινώσει την πορεία της νόσου. Είναι σημαντικό να γνωρίζει κανείς τους παράγοντες, των οποίων η αποφυγή βοηθά στην πρόληψη ή ελαχιστοποίηση της βλάβης που προκαλεί κάποιο αυτοάνοσο νόσημα.



Συνήθη Αυτοάνοσα Νοσήματα


*Ρευματοειδής Αρθρίτιδα

Στη Ρευματοειδή αρθρίτιδα, στόχος του ανοσοποιητικού συστήματος είναι ο αρθρικός υμένας (ο υμένας που καλύπτει τις αρθρώσεις).

*Σκλήρυνση κατά Πλάκας

Η Σκλήρυνση κατά Πλάκας είναι μια νόσος στην οποία το ανοσοποιητικό σύστημα προσβάλλει το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα. Πολύ συχνά, η βλάβη στο ΚΝΣ συμβαίνει κατά περιόδους επιτρέποντας έτσι στον ασθενή να ζήσει μια σχετικά φυσιολογική ζωή. Στο άλλο άκρο, τα συμπτώματα μπορεί να γίνουν συνεχή, με αποτέλεσμα μια προοδευτικά επιδεινούμενη νόσο, με πιθανή τύφλωση, παράλυση και πρόωρο θάνατο.



*Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου Ι

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου Ι αναπτύσσεται λόγω της αυτοάνοσης καταστροφής των κυττάρων του παγκρέατος που παράγουν ινσουλίνη. Η ινσουλίνη είναι απαραίτητη για την διατήρηση του σακχάρου του αίματος (γλυκόζη) σε φυσιολογικά επίπεδα. Τα υψηλά επίπεδα γλυκόζης ευθύνονται για τα συμπτώματα και τις επιπλοκές της νόσου. Ωστόσο, τα περισσότερα κύτταρα που παράγουν ινσουλίνη καταστρέφονται πριν ο ασθενής αναπτύξει τα συμπτώματα του διαβήτη. Στα συμπτώματα αυτά περιλαμβάνονται η κόπωση, η συχνοουρία, η πολυδιψία και πιθανώς η αιφνίδια σύγχυση.

Ο Διαβήτης τύπου Ι συνήθως διαγιγνώσκεται πριν την ηλικία των 30 ετών και μπορεί να διαγνωστεί ακόμη και τον πρώτο μήνα της ζωής.


*Φλεγμονώδεις Παθήσεις τον Εντέρου

Αυτός ο ιατρικός όρος χρησιμοποιείται για τη νόσο του Crohn και την Ελκώδη Κολίτιδα, δυο παθήσεις στις οποίες το ανοσοποιητικό σύστημα προσβάλλει το έντερο. Οι ασθενείς μπορεί να έχουν διάρροια, ναυτία, εμέτους, κοιλιακές κράμπες και πόνο που δύσκολα μπορεί να ελεγχθεί. Τα προσβεβλημένα άτομα μπορεί να πάσχουν τόσο από τη φλεγμονή του εντέρου, όσο και από τις παρενέργειες των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη νόσο.


*Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος

Οι ασθενείς, που πάσχουν από Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο, συνήθως παραπονούνται για έντονη καταβολή και αρθραλγίες, ενώ εμφανίζουν εξανθήματα. Σε σοβαρές περιπτώσεις, το ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να προσβάλλει όργανα όπως οι νεφροί, ο εγκέφαλος ή οι πνεύμονες. Σε πολλούς ασθενείς τα συμπτώματα και οι διαταραχές που προκαλούνται από τη νόσο ελέγχονται με τα διαθέσιμα αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Ωστόσο, αν ο ασθενής δεν παρακολουθείται στενά, οι παρενέργειες από τα φάρμακα μπορεί να είναι αρκετά σοβαρές.


*Ψωρίαση
Η Ψωρίαση είναι μια διαταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος που προσβάλλει το δέρμα και συχνά τα μάτια, τα νύχια και τις αρθρώσεις. Η ψω ρίαση μπορεί να αφορά μικρές περιοχές του δέρματος ή να προσβάλλει ολόκληρο το σώμα με περιοχές κόκκινων λεπιών, που ονομάζονται πλά κες. Οι πλάκες είναι διαφόρων μεγεθών, σχημάτων και σοβαρότητας και μπορεί να είναι τόσο επώδυνες, όσο και άσχημες. βακτηριακές λοιμώξεις και πίεση ή τραυματισμός του δέρματος μπορούν να επιδεινώσουν την ψω ρίαση. Η αντιμετώπιση της νόσου βασίζεται κυρίως στην τοπική αγωγή για την ανακούφιση της φλεγμονής, του κνησμού και των λεπιών. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις δίνονται και φάρμακα από το στόμα.

*Σκληρόδερμα
Αυτό το αυτοάνοσο νόσημα προκαλεί πάχυνση του δέρματος και των αγγείων. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με Σκληρόδερμα παρουσιάζουν το φαινόμενο Raynaud, δηλαδή σπασμό των αγγείων στα δάχτυλα των χεριών και των ποδιών. Στις εκδηλώσεις του φαινομένου αυτού περιλαμβάνονται η αυξημένη ευαισθησία των δακτύλων των χεριών και των ποδιών στο κρύο, οι αλλαγές στο χρώμα του δέρματος, ο πόνος και τα συχνά έλκη στις θηλές των δακτύλων των χεριών ή των ποδιών. Στα άτομα με Σκληρόδερμα η πάχυνση του δέρματος και των αγγείων μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια της κινητικότητας και τη δύσπνοια ή σπανιότερα τη νεφρική, καρδιακή ή πνευμονική ανεπάρκεια.


*Αυτοάνοσες Θυρεοειδοπάθειες

Η Θυρεοειδίτιδα του Hashimoto και η νόσος Graves προκύπτουν από την καταστροφή ή διέγερση από το ανοσοποιητικό σύστημα του Θυρεοειδούς αδένα.


Θεραπεία


Η θεραπεία των αυτοάνοσων νοσημάτων είναι μακροχρόνια διότι πρόκειται περί χρόνιων νοσημάτων που παρουσιάζουν υφέσεις και εξάρσεις. Η θεραπεία βασίζεται στη χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων που καταστέλλουν την αντίδραση του ανοσολογικού συστήματος και μειώνουν την φλεγμονή κορτιζόνη, μεθοτρεξάτη, κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπίνη) και στην αναπλήρωση της λειτουργίας του οργάνου που έχει προσβληθεί (πχ χορήγηση ινσουλίνης στο διαβήτη). Η διατροφή, η άσκηση αλλά και η καλή ψυχολογική κατάσταση παίζουν σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της ασθένειας σε ύφεση και κάθε κρίση έντονου στρες ή επιβαρυμένης ψυχολογίας μπορεί να οδηγήσει σε έξαρση των συμπτωμάτων και απορύθμιση της κατάστασης της υγείας του ασθενούς.




Βέβαια, ενώ είναι φανερό ότι η ψυχολογική διάθεση παίζει καθοριστικό ρόλο στην εξέλιξη της ασθένειας, όχι μόνο στα αυτοάνοσα αλλά και σε όλα τα χρόνια νοσήματα, στο θέμα των αυτοάνοσων, που δεν είναι ξεκάθαρη η αιτιολογία τους, δεν είναι ξεκάθαρο αν "η κότα έκανε το αυγό ή το αυγό την κότα", δηλαδή αν οι άνθρωποι με επιβαρυμένη ψυχολογία είναι πιο επιρρεπείς σε τέτοιες ασθένειες (όπως και στον καρκίνο όπου έχει μελετηθεί και η λεγόμενη "καρκινική προσωπικότητα") ή η φύση τέτοιων ασθενειών,ακόμα και η φαρμακευτική αγωγή, κάνει τους ασθενείς καταθλιπτικούς.
Υπάρχουν αρκετά παραδείγματα που στηρίζουν και τις 2 θεωρίες αλλά, προφανώς η αλήθεια είναι κάπου στη μέση.

Αυτό πάντως που έχει δείξει η μακροχρόνια εμπειρία μου στο νοσοκομείο είναι ότι οι άνθρωποι που εξωτερικεύουν τα συναισθήματά τους, είναι αισιόδοξοι, τα έχουν βρει με τον εαυτό τους και έχουν στόχους στη ζωή τους, όχι μόνο κινδυνεύουν λιγότερο από τέτοιες ασθένειες, αλλά έχουν και καλύτερη έκβαση της υγείας τους.

Τώρα ξέρετε...;)



πηγή αντιβιοτικό ευρέος φάσματος

Έργα και ημέρες μιας παραζαλισμένης νοσηλεύτριας

Δευτέρα, 3 Μαΐου 2010

Χορήγηση Humira και του Remicade από τα Ιδιωτικά Φαρμακεία


Εκδόθηκε η κοινή υπουργική απόφαση των Υπουργών Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης, Οικονομίας, Ανταγωνιστικότητας και Ναυτιλίας και Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης σύμφωνα με την οποία :

η χορήγηση χωρίς συμμετοχή του δικαιούχου ασφαλισμένου από τα ιδιωτικά φαρμακεία 89 «Νοσοκομειακών φαρμάκων» υψηλού κόστους, δύο εκ των οποίων είναι το Humira και το Remicade θα γίνεται μόνο εφόσον δεν υπάρχουν στα φαρμακεία των νοσοκομείων ή το φαρμακείο του ΙΚΑ και με την προυπόθεση να τίθεται επί της συνταγής η ένδειξη «στερείται» με την υπογραφή και τη σφραγίδα του Φαρμακοποιού του Νοσοκομείου που απευθύνεται ο ασθενής καθώς και την σφραγίδα του Κρατικού Νοσοκομείου.

Ο νέος τρόπος διάθεσης θα ισχύσει από την επόμενη της δημοσίευσης της απόφασης στην Εφημερίδα της Κυβέρνησης.

Οποιαδήποτε εξέλιξη πάνω στο θέμα θα δημοσιευθεί στις ιστοσελίδες μας.


Νέες Τιμές Φαρμάκων από 03.05.2010

Η Πανελλήνια Ένωση Σπανίων Παθήσεων (ΠΕΣΠΑ) της οποίας ο Σύλλογος Ατόμων με νόσο του Crohn και Ελκώδη Κολίτιδα Αττικής είναι μέλος εξέδωσε Δελτίο Τύπου με το οποίο εκθέτει τους προβληματισμούς των ασθενών για την επικείμενη (από τη Δευτέρα 03.05.2010) ΠΡΟΣΩΡΙΝΗ αλλαγή των τιμών των φαρμάκων σε σχέση με τα προβλήματα που μπορεί να δημιουργήσουν στη ομαλή τροφοδοσία της αγοράς με τα φάρμακά μας.

Πέραν όσων αναφέρονται στο Δελτίο Τύπου της ΠΕΣΠΑ, οι Σύλλογοι Ατόμων με Νόσο του Crohn και Ελκώδη Κολίτιδα Αττικής και Βορείου Ελλάδας θέλουν να τονίσουν ότι από τη δική μας οπτική γωνία η ουσία του θέματος για εμάς τους ασθενείς με χρόνιες παθήσεις όπως η Νόσος του Crohn και η Ελκώδης Κολίτιδα είναι ότι η πορεία της υγείας μας εξαρτάται από τη χρήση ιδιαίτερα ακριβών φαρμάκων ή μεγάλων ποσοτήτων που είμαστε «αναγκασμένοι» να παίρνουμε συνεχώς και που η διακοπή τους λόγω μίας έλλειψης στην αγορά θα μπορούσε να έχει ιδιαίτερα αρνητικές επιπτώσεις στη πορεία των παθήσεών μας.

Ιδιαίτερα με τα ακριβά βιολογικά φάρμακα (anti-tnf) το ενδεχόμενο διακοπής τους μπορεί να οδηγήσει ακόμα και σε μείωση της αποτελεσματικότητάς τους αφού είναι σχεδιασμένα να χορηγούνται σε συγκεκριμένα και τακτά διαστήματα ώστε ο ασθενής να είναι σταθερά σε ανοσοκαταστολή.

Ως εκ τούτου, και προς πληροφόρησή τόσο των πασχόντων όσο και του ευρύτερου κοινού αποφασίσαμε να εξηγήσουμε όσο γίνεται πιο απλά τους λόγους για τους οποίους φοβόμαστε μήπως υπάρξει έλλειψη των φαρμάκων μας στην αγορά εξαιτίας των νέων προσωρινών τιμών.

Όλα ξεκινούν από το ότι, προβλέπεται να εκδοθεί σε δύο με τρεις μήνες και όχι άμεσα το νέο Δελτίο Τιμών (που βασίζεται στην τιμολόγηση με βάση το μέσο όρο των 3 φθηνότερων αντίστοιχων σκευασμάτων στην Ευρωπαϊκή Ένωση των 25) όλων των φαρμάκων που κυκλοφορούν στην Ελλάδα. Δεδομένων των προσπαθειών που γίνονται να μειωθούν οι δαπάνες των ασφαλιστικών ταμείων και του Κράτους, το Υπουργείο Οικονομίας ανακοίνωσε στις 28.04.2010 ότι θα υπογραφεί μία νέα (μεταβατική) αγορανομική διάταξη που θα ισχύει μέχρι την έκδοση του νέου Δελτίου Τιμών, με την οποία θα γίνονται εκπτώσεις από 5% έως και 27% σε όλα τα φάρμακα με μοναδικό κριτήριο για το ποσοστό έκπτωσης που θα εφαρμοστεί κλιμακωτά τις σημερινές τιμές του κάθε φαρμάκου. Για παράδειγμα, φάρμακα που έχουν σήμερα τιμή μεταξύ 1€ και 3€ θα μειωθούν κατά 3% ενώ φάρμακα με τιμή μεγαλύτερη των 100€ θα μειωθούν κατά 27%.

Ο απόλυτος αυτός τρόπος υπολογισμού των τιμών δημιουργεί το ενδεχόμενο να υπάρξει σοβαρό πρόβλημα στην διακίνηση των φαρμάκων μέσα στη χώρα μας αφού οι νέες τιμές και η προσωρινότητα αυτών θα μπορούσαν να δώσουν την ευκαιρία σε καιροσκόπους να μην τα διανείμουν στην ελληνική αγορά (ενώ θα τα αγοράζουν φθηνότερα) και είτε να τα φυλάττουν μέχρι την έκδοση του Οριστικού Δελτίου Τιμών ώστε να τα πουλήσουν με κέρδη, είτε να τα αγοράζουν στην Ελλάδα και να τα εξάγουν με υψηλότερες τιμές σε άλλες χώρες. Φυσικά, δεν θα ήταν καθόλου απίθανο να δούμε και κάποιες φαρμακευτικές εταιρείες να αποσύρουν κάποια φάρμακά τους (προσωρινά ή μόνιμα) αν κρίνουν ότι δεν τις συμφέρει πλέον η πώληση αυτών στη χώρα μας με τις νέες «μεταβατικές» τιμές.

Συμπερασματικά, θα θέλαμε να τονίσουμε ότι ελπίζουμε το Υπουργείο να λάβει υπόψη τις ανησυχίες των ασθενών και να προσπαθήσει να βάλει κάποιες δικλείδες ασφαλείας ώστε και να μην έχουμε κανένα πρόβλημα με τα φάρμακά μας αλλά και να επιτευχθεί η εξοικονόμηση πόρων για τα ταμεία μας που επωμίζονται κατά το μεγαλύτερο το κόστος των θεραπειών μας.

Οποιαδήποτε εξέλιξη πάνω στο θέμα θα δημοσιεύεται στις ιστοσελίδες μας.

Καλοκαιρινή Κατασκήνωση για Νέους με ΙΦΝΕ


Θα θέλατε να συμμετάσχετε στη θερινή κατασκήνωση το 2010;

Ανακοινώθηκε από την Πανευρωπαϊκή Ομοσπονδία Συλλόγων Ατόμων με Νόσο του Crohn και Ελκώδη Κολίτιδα (EFCCA) ότι θα λειτουργήσει για πρώτη φορά θερινή κατασκήνωση με τίτλο “Catch your Dream” για νέους με ελκώδη κολίτιδα ή νόσο του Crohn (ΙΦΝΕ).

Η κατασκήνωση θα λειτουργήσει:

· Στις 26-29 Αυγούστου 2010

· Στο Apeldoorn της Ολλανδίας

· Για τους νέους ανθρώπους ηλικίας 18-25.

Από τις 29 Μαρτίου 2010, μπορείτε να κάνετε αίτηση online (στην ιστοσελίδα http://www.catchyourdream.org/).

Η πρώτη κατασκήνωση θα προσφέρει ένα μεγάλο φάσμα δραστηριοτήτων, ενεργητικών, χαλαρωτικών και εκπαιδευτικών συμπεριλαμβανομένης της κατάρτισης, ούτως ώστε οι συμμετέχοντες στην κατασκήνωση του 2010 να μπορούν αν το επιθυμούν να γίνουν «σύμβουλοι της κατασκήνωσης» για μικρότερα παιδιά στην κατασκήνωση που θα λειτουργήσει 2011.

Σύμφωνα με την ανακοίνωση του EFCCA:

«Η κατασκήνωση θα παρέχει ένα διασκεδαστικό, ασφαλές, ευχάριστο, φιλικό και υποστηρικτικό περιβάλλον - για να βοηθήσει τα παιδιά και τους νέους με ΙΦΝΕ.

Η διοργάνωση της κατασκήνωσης αυτής με τίτλο “Catch your Dream” είναι ένα φιλόδοξο σχέδιο υπό την ηγεσία της Ομάδας Νέων EFCCA, το οποίο εποπτεύεται από την ίδια την EFCCA, με σκοπό την παροχή θερινών κατασκηνώσεων σε νέους ενήλικες, εφήβους, και στη συνέχεια σε παιδιά με ελκώδη κολίτιδα ή νόσο του Crohn.

Η πρώτη “Catch your Dream” κατασκήνωση θα είναι στο ξενοδοχείο Stayokay κοντά στο Apeldoorn της Ολλανδίας. Ο καταυλισμός βρίσκεται μέσα στο δάσος, έξω από την πόλη του Apeldoorn και κοντά στο όμορφο ολλανδικό εθνικό πάρκο του De Hoge Veluwe.

Η κατασκήνωση χρηματοδοτείται εν μέρει από χορηγίες φαρμακευτικών εταιριών και εν μέρει από την EFCCA. Η EFCCA προσπαθεί να διατηρήσει το κόστος για τους συμμετέχοντες όσο το δυνατόν χαμηλότερα και συγκεκριμένα:

To κόστος συμμετοχής ανέρχεται στα 145 Ευρώ και περιλαμβάνει τη διαμονή, τα γεύματα και τις δραστηριότες.

Δεν συμπεριλαμβάνονται στο κόστος συμμετοχής τα έξοδα για τη μεταφορά σας από την Ελλάδα στην τοποθεσία της Κατασκήνωσης.»

Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα http://www.catchyourdream.org/ για να δείτε όλες τις τελευταίες πληροφορίες.

(Η απόδοση του κειμένου στα ελλήνικά έγινε από την Αλεξάνδρα Γκλιάτη)

JTF 2013: We are young, we are free… willing to fight against IBD

Thanks to all those who participated in the Anaemia survey

Την ύπαρξη περισσότερων εξειδικευμένων γαστρεντερολόγων και ειδικών εξωτερικών ιατρείων (ΚΕΝΤΡΩΝ ΑΝΑΦΟΡΑΣ) ζητούν οι ασθενείς με ΙΦΝΕ, σύμφωνα με την έρευνα του ΕΛΙΓΑΣΤ και των Συλλόγων Ασθενών με ΙΦΝΕ, με την υποστήριξη της ΕΟΜΙΦΝΕ.
“Μόνοι μπορούμε να κάνουμε τόσα λίγα-μαζί μπορούμε να κάνουμε τόσα πολλά” - Η ΞΕΚΑΘΑΡΗ ΓΝΩΣΗ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΒΗΜΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ