Δευτέρα, 21 Ιανουαρίου 2008

Aνασκόπηση της θεραπείας της νόσου του Crohn όπως είναι σημέρα διεθνώς.


Η θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου του Crohn, είναι εν πολλοίς εμπειρική, αφού είναι άγνωστη η αιτιολογία της νόσου. Κατευθύνεται πρωταρχικά προς τη μείωση ή την εξάλειψη της φλεγμονής, την συμπτωματική θεραπεία, την διατροφική υποστήριξη, τη διόρθωση των μεταβολικών διαταραχών, την ψυχολογική υποστήριξη και τέλος τη χειρουργική αντιμετώπιση. Η θεραπευτική προσέγγιση του αρρώστου πρέπει να γίνεται από ομάδα ιατρών με άριστη γνώση των ιδιαιτεροτήτων της νόσου. Αν η ομάδα αυτή δρα σε νοσοκομειακά χώρο, θα πρέπει να πλαισιώνεται από τοv διαιτολόγο καθώς και από τον ψυχίατρο του νοσοκομείου.

Η αντιμετώπιση της νόσου δεν είναι εύκολη και χρειάζεται μεταξύ των άλλων να εδραιώνεται ένα απόλυτο κλίμα εμπιστοσύνης και εκτιμήσεως μεταξύ ασθενούς και θεράποντος. Ο θεράπων επίσης θα πρέπει να είναι εξαιρετικά προσεκτικός απέναντι στον ασθενή χωρίς να παλινδρομεί αδικαιολόγητα στις θεραπευτικές του αποφάσεις, τις οποίες θα πρέπει με σαφήνεια να εξηγεί στον άρρωστο. Ο θεράπων τέλος, θα πρέπει να εμπνέει εμπιστοσύνη στον ασθενή, και να εξηγεί τις δυνατότητες της σημερινής ιατρικής να καταστέλλει τη φλεγμονώδη εξεργασία με τα φάρμακα που διαθέτει.

Α) ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΗΣ CROHN

Τα φάρμακα τα οποία χρησιμοποιούνται σήμερα στη συντηρητική αντιμετώπιση της νόσου του Crohn αναλύονται στη συνέχεια.

ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ

1α. Κορτικοστεροειδή:
Τα κορτικοστεροειδή αποτελούν το φάρμακο εκλογής στις παροξύνσεις της νόσου. Αν και δεν είναι απόλυτα γνωστοί οι μηχανισμοί δράσεως των κορτικοειδών στη νόσο εν τούτοις φαίνεται άτι η μείωση του αριθμού των κυκλοφορούντων λεμφοκυττάρων, η σταθεροποίηση των λυσοσωμικών μεμβρανών, η μείωση της διαπερατότητας των τριχοειδών, η μείωση της μεταναστεύσεως των μακροφάγων και πολυμορφοπύρηνων στη φλεγμαίνουσα περιοχή, η επίδραση τους στα μακροφάγα, η αναστολή συνθέσεως προσταγλανδινών και η μείωση της κυτταρικής ανοσίας, είναι μεταξύ άλλων, μηχανισμοί που συμβάλλουν στην αντιφλεγμονώδη δράση τους.

Θα πρέπει όμως να τονιστεί άτι το στοιχείο που εκμεταλλευόμαστε είναι το αντιφλεγμονώδες και λιγότερο το ανοσοκατασταλτικό. Τα κορτικοστεροειδή απορροφώνται σε ικανοποιητικά ποσά από το λεπτά έντερο. Απορροφώνται όμως και από το παχύ έντερο, όταν χορηγούνται υπό την μορφή υποκλυσμών.

Προφυλακτική χορήγηση κορτικοειδών δεν ενδείκνυται. Ένα απλοποιημένο σχήμα που αφορά στη χορήγηση, στην οξεία φάση της νόσου του Crοhn είναι :

Βαρειά προσβολή:
  • Τίποτε από το στόμα εκτός από νερό.
  • Παρεντερική θρέψη. (2000 θερμ, 10 γρ. αζώτου)
  • Πρεδνιζολόνη 64mg/24ωρο σε 2 δόσεις
  • Μετρονιδαζόλη 1000mg 2 φορές ημερησίως.

Μέτρια προσβολή:
  • Πρεδνιζολόνη 40mg/24ωρο σε 2 δόσεις (μέρες 1-7)
  • Πρεδνιζολόνη 30mg/24ωρο σε 2 δόσεις (μέρες 8-14)
  • Πρεδνιζολόνη 20mg/24ωρο σε 2 δόσεις (μέρες 15-45)

Ήπια προσβολή:
  • Πρεδνιζολόνη 20mg/24ωρο σε 2 δόσεις (μέρες 1-30)

Νεότερα κορτικοστεροειδή: Τα τελευταία χρόνια δοκιμάστηκαν στη θεραπεία της νόσου του Crohn νεότερα κορτικοειδή με πολύ μικρή συστηματική δράση και επομένως λιγότερες παρενέργειες. Τα κορτικοστεροειδή αυτά είναι το Tixocortol Pivalate, η Beclomethasone dipropionate, η Budesonide και η Fluticasone propionate. Τα φάρμακα αυτά τα οποία χρησιμοποιούνται τοπικά υπό μορφή enema, μελετώνται εντατικά. Το περισσότερο χρησιμοποιηθέν παράγωγο, είναι η Budesonide, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο από το στόμα, όσο και από το ορθό. Από το στόμα χρησιμοποιείται γιατί είναι δυνατό να φτάσουν στον εντερικό βλεννογόνο επαρκή ποσά του φαρμάκου για την επίτευξη ικανοποιητικού Θεραπευτικού αποτελέσματος.

Η τοπική αντιφλεγμονώδης δράση του είναι 200 φορές μεγαλύτερη από ίση δόση υδροκορτιζόνης. Τα επόμενα χρόνια αναμένεται να τεθούν με ασφάλεια οι ενδείξεις και η δοσολογία των φαρμάκων αυτών που αποτελούν εντυπωσιακά επιτεύγματα της φαρμακολογίας.

1.β. Σουλφασαλαζίνη:
Η σουλφασαλαζίνη αποτελεί πολύτιμο φάρμακο στη θεραπεία της νόσου του Crohn. Η χημική της ονομασία είναι salicylazosulfapyridine.

Μετά τη λήψη από το στόμα, το μεγαλύτερο μέρος του φαρμάκου φθάνει άθικτο στο παχύ έντερο. Τα βακτηρίδια του εντέρου διασπούν τον azo δεσμό απελευθερώνοντας έτσι ένα μόριο σουλφαπυριδίνης και ένα μόριο 5-αμινοσαλικυλικού οξέος. Η σουλφαπυριδίνη απορροφάται σχεδόν εξ ολοκλήρου από το παχύ έντερο και αποβάλλεται με τα ούρα ενώ το 5-αμινοσαλικυλικά οξύ παραμένει στο παχύ έντερο, όπου και εκδηλώνει την αντιφλεγμονώδη του δράση. Η σουλφαπυριδίνη φαίνεται ότι ευθύνεται για το μέγιστο μέρος των παρενεργειών της σουλφασαλαζίνης, ενώ και το 5- αμινοσαλικυλικό οξύ δεν είναι άμοιρο παρενεργειών, κυριότερη των οποίων είναι η διάρροια. Το φάρμακο έχει πολλές και ενδιαφέρουσες φαρμακολογικές δράσεις, είναι όμως εν πολλοίς άγνωστο ποια ή ποίες από αυτές προκαλούν το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Η σουλφασαλαζίνη προκαλεί μειωμένη ανταπόκριση των λεμφοκυττάρων στα μιτογόνα. μειωμένη δραστικότητα των φυσικών κυττάρων-φονέων, καθώς και αναστολή της συνθέσεως ανοσοσφαιρινών. Τέλος η σουλφασαλαζίνη αναστέλλει την παραγωγή Ιντερλευκίνης-1 από τα μονοκύτταρα του ανθρώπου όπως και σε υλικά βιοψιών παχέος εντέρου πασχόντων, σε συγκεντρώσεις μικρότερες απ'αυτές που απαιτούνται για την αναστολή της παραγωγής εικοσανοειδών.

Οι παρενέργειες της σουλφασαλαζίνης είναι αρκετές. ʼλλες από αυτές είναι δοσοεξαρτώμενες, ενώ άλλες όχι. Το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει αισθητική νευροπάθεια, βλάβη του ήπατος, δερματικά εξανθήματα, σύνδρομο που μοιάζει με ερυθηματώδη λύκο, ναυτία, εμετούς, διάρροια, κεφαλαλγία και αιματολογικές διαταραχές. Σημαντική είναι η παρενέργεια που αφορά στην ανδρική γονιμότητα, αφού προκαλεί μείωση του ολικού αριθμού των σπερματοζωαρίων, μείωση της κινητικότητας και εμφάνιση παθολογικών μορφών. Η παρενέργεια αυτή είναι αναστρέψιμη με τη διακοπή του φαρμάκου. Σε άτομα που παρουσιάζουν υπερευαισθησία στη σουλφασαλαζίνη μπορεί να επιτευχθεί απευαισθητοποίηση, με βαθμιαία χορήγηση αυξανομένων δόσεων.

Στην οξεία φάση της νόσου του Crohn, η σουλφασαλαζίνη σε δόση lgr ανά 15 Kg σωματικού βάρους,(μέγιστη δόση 5gr/24ωρο) δεν υπερτερούσε του Placebo σε περιπτώσεις νόσου εντοπιζόμενης στον τελικό ειλεό, ήταν όμως αποτελεσματική σε περιπτώσεις νόσου εντοπιζόμενης στο παχύ έντερο.Το φάρμακο δρά κυρίως σε περιπτώσεις Crohn κολίτιδος, σχετικά ήπιας βαρύτητας. Σε περιπτώσεις ανενεργού νόσου, το φάρμακο δεν μειώνει τον ρυθμό υποτροπής της νόσου. Το ίδιο συμβαίνει και σε περιπτώσεις ασθενών που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική εκτομή πάσχοντος τμήματος εντέρου.

ΑΝΑΛΟΓΑ ΤΗΣ ΣΟΥΛΦΑΣΑΛΑΖΙΝΗΣ

Η ύπαρξη παρενεργειών της σουλφασαλαζίνης και η ανακάλυψη ότι το 5-αμινοσαλικυλικό είναι το δραστικό μόριο οδήγησαν στην ανακάλυψη παραγώγων της. Το 5- ΑSA είναι το πρώτο που αναπτύχθηκε αλλά απορροφάται εξ ολοκλήρου από το λεπτό έντερο.

Αυτό παρακάμφθηκε με τρεις τρόπους: α.Το μόριο επικαλύφθηκε με ακρυλική ρητίνη β. συνδέθηκε με ένα μόριο Aminobenzoyl-alanine και γ. δυο μόρια συνδέθηκαν με δεσμό azo.

Το φάρμακο είναι δραστικό σε νόσο του τελικού ειλεού και του παχέος εντέρου σε δόσεις πάνω από 3 γρ. ημερησίως.

ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ

Το 1975 περιγράφηκε η ευνοική επίδραση της μετρονιδαζόλης. Με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα η μετρονιδαζόλη φαίνεται άτι είναι αποτελεσματικό φάρμακο στη Θεραπεία της νόσου του Crohn. Θα πρέπει να χορηγείται έγκαιρα πριν τον σχηματισμό ινώσεως. Δρα ιδιαίτερα σε περιπτώσεις νόσου του Crohn του παχέος εντέρου ή εφόσον υπάρχουν περιπρωκτικές βλάβες. Ο μηχανισμός δράσεως είναι άγνωστος. Ενδέχεται η αντιμικροβιακή του δράση και η δράση στο ανοσολογικά σύστημα να παίζουν κάποιο ρόλο. Οι παρενέργειές του είναι γενικά ολιγάριθμες και ελαφρές. Κυριότερη είναι η περιφερική νευρίτις, που όμως είναι αναστρέψιμη. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι το φάρμακο είναι μεταλλαξιογόνο στον άνθρωπο. Θα πρέπει πάντως να χορηγείται με προσοχή στη διάρκεια της κυήσεως. Το προτεινόμενο Θεραπευτικό σχήμα είναι το ακόλουθο.

  1. Εναρξη Θεραπείας με 750-1000 mg/24ωρο.
  2. Συνέχιση της δόσεως μέχρι πλήρους επιτεύξεως κλινικοεργαστηριακής υφέσεως.
  3. Συνέχιση του φαρμάκου σε χαμηλότερη δάση (500mg) για περισσότερο από 6 μήνες. Σε περίπτωση που δεν επιτευχθεί ευνοϊκά Θεραπευτικά αποτέλεσμα σε 4 εβδομάδες το φάρμακο θα πρέπει να διακόπτεται.

ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ

ο) Αζαθειοπρίνη -6-μερκαιποιιουρίνη: Το 1980 δημοσιεύθηκε η πρώτη διπλή-τυφλή μελέτη που αφορούσε στη χρήση της 6-μερκαπτοπουρίνης σε αρρώστους με νόσο του Crohn.

Ενδείξεις:

  1. Ανεπαρκής ανταπόκριση στη Θεραπευτική αγωγή με άλλα φάρμακα.
  2. Συρίγγια
  3. Απόφραξη λεπτού εντέρου μετά προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση για τη νόσο.
  4. Πρώϊμη υποτροπή μετά εκτομή του τελικού ειλεού.
  5. Βραχύ έντερο ως αποτέλεσμα εκτεταμένης νόσου του λεπτού εντέρου ή επανειλημένων χειρουργικών εκτομών.
  6. Ως προφυλακτική Θεραπεία μετά δύο χειρουργικές επεμβάσεις.
  7. Παρουσία κοιλιακών μαζών που δεν είναι αποστήματα.
  8. Παιδιά με χρόνια ενεργό νόσο ή καθυστέρηση σωματικής ανάπτυξης.
  9. Νόσος Crohn στομάχου ή δωδεκαδακτύλου.
  10. Ανάγκη συνεχούς χορηγήσεως κορτικοειδών σε μεγάλες δόσεις για την διατήρηση της νόσου σε ύφεση, με τις επακόλουθες παρενέργειες από την χορήγησή τους.

Οι κυριότερες παρενέργειες είναι η παγκρεατίτιδα, η καταστολή του μυελού αλλεργικές εκδηλώσεις και τοξική βλάβη του ήπατος. Γενικά η χορήγηση της αζαθειοπρίνης θα πρέπει να σταθμίζεται προσεκτικά. Με κατάλληλη επιλογή όμως των αρρώστων, την σωστή παρακολούθηση και την ενημέρωσή τους για τυχόν παρενέργειες, το φάρμακο αυτά είναι ένα πολύ χρήσιμο Θεραπευτικό όπλο.

Η κυκλοσπορίνη: αποτελεί αντιπρόσωπο σειράς φαρμάκων που εκλεκτικά, αλλά αντιστρέψιμα, καταστέλλουν την κυτταρική ανοσία. Αν και τα πρώτα αποτελέσματα στη νόσο Crohn,μπορούν να χαρακτηρισθούν ως ενθαρρυντικά εν τούτοις αναμένονται τα αποτελέσματα μεγαλύτερων κλινικών δοκιμών που βρίσκονται σε εξέλιξη. Το φάρμακο μπορεί να χορηγηθεί από του στόματος ή ενδοφλεβίως.

Πιθανολογείται ότι δίνει πολύ καλά αποτελέσματα σε περιπτώσεις συριγγίων, χορηγούμενο ενδοφλεβίως. Θα πρέπει πάντως να δίνεται με προσοχή από γιατρούς που είναι καλοί γνώστες των παρενεργειών του, αλλά και της νόσου, για τη θεραπεία της οποίας και το χορηγούν.

ΟΛΙΚΗ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΘΡΕΨΗ (ΟΠΘ)

Η ΟΠΘ ενδείκνυται σε περιπτώσεις της νόσου, στις οποίες άλλες μορφές Θεραπείας έχουν αποτύχει. Ετσι μπορεί να εφαρμοσθεί:

  1. σε εκτεταμένη νόσο, ιδιαίτερα εκεί άπου η εντερική ή στοματική Θρέψη είναι αδύνατη καθώς και εκεί όπου αντενδείκνυται η χειρουργική αντιμετώπιση λόγω εκτεταμένης νόσου.
  2. Σε ταχεία υποτροπή μετά από χειρουργική επέμβαση.
  3. Σε σύνδρομο βραχέος εντέρου.
  4. Σε αρρώστους στους οποίους άλλοι τύποι Θεραπείας ενδέχεται να αποδώσουν, αλλά στους οποίους υπάρχει πολύ κακή διατροφική κατάσταση.
  5. Σε αρρώστους οι οποίοι παρουσιάζουν σημαντικές παρενέργειες από τη χρήση των κορτικοειδών.
  6. Για τη σύγκλειση συριγγίων.

ΣΤΟΙΧΕΙΑΚΗ ΔΙΑΙΤΑ

Η χρήση της στοιχειακής δίαιτας στη νόσο του Crohn μπορεί να αποδειχθεί αποτελεσματική με τους ακόλουθους μηχανισμούς: 1) βοηθά στην "ανάπαυση" του εντέρου, 2) μειώνει ή εξαλείφει τα αλλεργιογόνα της τροφής, 3) επιφέρει μεταβολές στην εντερική χλωρίδα, και 4) βελτιώνει την κατάσταση θρέψεως των αρρώστων. Εν τούτοις θα πρέπει να έχει κανείς υποψιν, άτι οι δίαιτες αυτές δύσκολα γίνονται ανεκτές για μακρά διάστημα επειδή μειονεκτούν γευστικά, ενώ παράλληλα μπορούν να προκαλέσουν διάρροια.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι ενδείξεις χειρουργικής Θεραπείας της νόσου του Crohn, περιορίζονται στην αντιμετώπιση επειγουσών καταστάσεων, σε περιπτώσεις ασθενών που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική Θεραπεία, σε περιπτώσεις ύποπτες αναπτύξεως νεοπλάσματος, σε περιπτώσεις αμφίβολες από διαγνωστικής πλευράς και τέλος σε περιπτώσεις περιπρωκτικής νόσου. Τα είδη των χειρουργικών επεμβάσεων που συνήθως εκτελούνται είναι εντερεκτομή και τελικοτελική αναστάμωση, διάνοιξη και παροχέτευση ενδοκοιλιακών ή περιπρωκτικών αποστημάτων, παρακάμψεις εστενωμένων εντερικών τμημάτων και πλαστική των στενώσεων.

Αν ο άρρωστος παρουσιάζει επεισοδια αποφρακτικού ειλεού, η συνήθης εγχειρητική προσπέλαση είναι η εκτομή ή η παράκαμψη του πάσχοντος τμήματος. Το τελευταίο αυτά εκτελείται λιγότερο συχνά, αφού Θεωρείται άτι το παρακαμφθέν τμήμα ενδέχεται να αναπτύξει καρκίνωμα, να υποστεί διάτρηση, ή να εμφανίσει αναζωπύρωση της νόσου. Εναλλακτικά, οι εντερικές στενώσεις μπορούν να διαταθούν χειρουργικά, ενώ στενώσεις προσπελάσιμες ενδοσκοπικά μπορούν να διαταθούν με ειδικά μπαλόνια.

ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

  1. Το cA2, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα, είναι το πρώτο μιας σειράς νέων παραγόντων που δοκιμάζονται στην νόσο του Crohn. Είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα καλώς ανεκτό που μπλοκάρει την δράση του TNF (Παράγων που νεκρώνει τον όγκο) ενός παράγοντος κλειδί στην διαδικασία της φλεγμονής. Ο παράγων αυτός(TM) (infliximab), όπως φαίνεται σε μελέτες έχει ευνοική δράση στην σοβαρότητα όσο και στον αριθμό των κρίσεων-υποτροπών. Δεν κυκλοφορεί ακόμα.
  2. Επίσης η μακροχρόνια χορήγηση της 6-μερκαπτοπουρίνης φαίνεται ότι γίνεται αρκετά δημοφιλής στον περιορισμό των υποτροπών λόγω και των λίγων σχετικά υποτροπών.

    Ενδιαφέροντα links για την νόσο είναι τα :
    http://www.urmc.rochester.edu/Miner/webdoc/Azathioprine/07AzaQuiescentDisease.html
    http://shaw.iol.ie/~alank/CROHNS/RESEARCH/CHEMO/199104.htm
    http://www.inform.dk/djembe/scd/crohnsref.html
    http://www.pslgroup.com/dg/2802e.htm
    http://pharminfo.com/cgi-bin/print_hit_bold.pl/meeting/ACG/acg_pr2.html
    http://www.med.unc.edu/wrkunits/2depts/medicine/gi/trials.htm#il10
    http://www.methodisthealth.com/digestive/ibdcro4.htm
    http://www.gutdoc.com/noframes/crohns97.html

Ιωαννίδης Ιωάννης
Ιατρός Παθολόγος
Επιμελητής Β’ στην Β’ Παθολογική Κλινική
του Νοσοκομείου "Αγία Ολγα"

JTF 2013: We are young, we are free… willing to fight against IBD

Thanks to all those who participated in the Anaemia survey

Την ύπαρξη περισσότερων εξειδικευμένων γαστρεντερολόγων και ειδικών εξωτερικών ιατρείων (ΚΕΝΤΡΩΝ ΑΝΑΦΟΡΑΣ) ζητούν οι ασθενείς με ΙΦΝΕ, σύμφωνα με την έρευνα του ΕΛΙΓΑΣΤ και των Συλλόγων Ασθενών με ΙΦΝΕ, με την υποστήριξη της ΕΟΜΙΦΝΕ.
“Μόνοι μπορούμε να κάνουμε τόσα λίγα-μαζί μπορούμε να κάνουμε τόσα πολλά” - Η ΞΕΚΑΘΑΡΗ ΓΝΩΣΗ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΒΗΜΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ